学术速递骨科患者器械相关压力性损伤预防专家共识

　　器械相关压力性损伤（DRPI）是指因诊断或治疗所用的器械而导致的压力性损伤。由于专科疾病特征、治疗方式的特殊性及骨科医疗器械的广泛使用，骨科成为DRPI的好发科室之一。DRPI不仅会导致患者疼痛、功能缺失、感染等问题，还会影响医疗器械的使用效果，进而影响患者康复，延长患者住院时间，加重医护人员工作负担，增加患者医疗费用。中华护理学会骨科护理专业委员会基于循证证据及专家临床实践经验制订了骨科患者器械相关压力性损伤预防专家共识，包括骨科器械相关压力性损伤风险评估、合理选择和使用医疗器械、器械相关压力性损伤的护理措施、合理使用预防性敷料、骨科器械相关压力性损伤预防的健康教育等方面，为临床医护人员预防骨科患者器械相关压力性损伤提供指导。
　　一、骨科器械相关压力性损伤风险评估
　　1.评估内容
　　应早期评估危险因素，识别危险人群并判断危险程度，以便采取针对性措施。根据危险因素分为力学因素、器械因素、患者因素3类，评估内容如下。
　　⑴力学因素。包括使用器械过程中产生的压力、剪切力、摩擦力。具体评估器械表面与皮肤的接触面积、接触面材质、重量等，在器械更换、移动、固定过程中，评估器械与局部组织产生的相对位移、剪切力等。
　　⑵器械因素。评估器械的型号、材质、使用方式、使用时间、固定器械的松紧度等。
　　⑶患者因素。①患者的全身情况：包括患者的基础疾病、年龄、意识、营养、缺氧状况、皮肤特质等。②患者的局部情况：包括患者局部皮肤完整性、有无水肿、潮湿等。③还应重点评估医疗器械下皮肤和周围黏膜有无压力性损伤的迹象，包括有无触痛、水肿、柔软凝结物及溃疡等。
　　2. 评估工具
　　目前还未有公认的针对DRPI的风险评估工具，较常使用Braden量表进行评估，该量表包括感知力、潮湿、活动能力、体位和移动、营养、摩擦力和剪切力6个维度。研究显示，Braden量表在一定程度上可预测DRPI的发生，虽然该量表不包含对器械的直接评估内容，但其6个维度均与DRPI相关。参照现有的循证证据，目前推荐使用Braden量表对骨科患者进行风险评估，识别DRPI危险人群。
　　3.评估时机
　　⑴建议在骨科患者入院8h内完成风险评估，特殊患者应尽早完成风险评估，识别高风险人群。
　　⑵建议每日至少2次查看使用医疗器械处及周围的皮肤，对易发生液体移动和（或）表现出局部/全身水肿的患者，每日应查看皮肤与器械接触区域2次以上。
　　⑶对于使用侵入性医疗器械（如引流管、鼻氧管、尿管）的骨科患者，建议在每班交接时、调整体位时、更换敷料时评估皮肤。
　　二、合理选择和使用医疗器械
　　1.医疗器械的选择
　　在患者使用医疗器械前，根据患者的个人情况及疾病情况选择医疗器械。建议选择型号合适的医疗器械，并对医疗机构内现有的医疗器械进行审查，选择柔软度、柔韧性、透气性均较好的器械。有条件的机构，还可运用先进的3D打印技术与材料为患者制订更贴合人体构造、更舒适的骨科康复保护支具。
　　2.医疗器械的使用
　　医护人员应掌握常规医疗器械装置的特性、佩戴方式、适用人群、相关参数的设定，合理安装医疗器械，确保医疗器械妥善固定，保证在无移位和脱落的风险下避免过度受压。对于器械的使用，采用以下建议。
　　⑴应根据器械厂商说明书正确应用器械，在条件允许的情况下个性化调整器械的大小或形状。
　　⑵宜为医疗器械提供合理的支撑，减少压力和剪切力，如各类引流管连接处采用架桥法或平台架桥法固定管路。
　　⑶选择易移除、不剥离表皮、不留残胶的宽胶带固定管路。
　　⑷根据患者的疾病与医疗现状、体位舒适度、活动与移动能力等情况，定时更换或调整器械使用位置，避免同一部位长期受压。
　　⑸在患者病情允许的情况下，尽早移除使用的医疗器械。
　　三、器械相关压力性损伤的护理措施
　　1.基础疾病的治疗与护理
　　骨科患者最常见的合并症包括心血管疾病、肺部疾病、糖尿病、脊髓损伤等。心肺疾病可影响机体活动度、皮肤血供和氧供，糖尿病可引发周围神经及血管病变，脊髓损伤可导致患者长期卧床，这些都会增加患者发生器械相关压力性损伤的风险。因此，对于合并基础疾病的骨科患者，宜加强基础疾病的治疗与护理。
　　2.皮肤护理
　　皮肤护理在预防DRPI的过程中十分重要，主要目的是通过减少压力、摩擦力、剪切力以及皮肤浸渍等，进而减少皮肤损害，预防DRPI发生。对于皮肤护理，采用以下建议。
　　⑴应保持医疗器械接触下和周围的皮肤清洁干燥，避免发生潮湿，如发生潮湿，应立刻处理。
　　⑵应选择弱酸性或中性的清洗剂，根据患者情况定期清洁皮肤，避免使用热水和用力擦拭。
　　⑶可在医疗器械接触区域使用皮肤保护剂（如润肤剂）和减压泡沫，降低压力和摩擦力。
　　⑷可在塑料氧气面罩下使用过氧化脂肪酸进行适度保湿，并及时评估皮肤湿度，评估后酌情重新涂抹。
　　⑸对于特殊肤质的患者（如易过敏、皮肤菲薄），应注重早期评估与预防。
　　3.营养护理
　　营养不良会增加压力性损伤发生伤口难愈的风险，对高风险压力性损伤的患者应注重营养护理。因此，建议在患者入院时或病情发生变化时进行营养评估，可采用营养风险评估表（Nutrition Risk Screening，NRS 2002）、儿科营养不良评估筛查工具（Screening Tool for the Assessment of Malnutrition in Paediatrics，STAMP），判断是否存在营养不良或营养不良的风险。对于存在营养不良风险或已存在营养不良的患者，应为患者提供科学、个性化的营养干预方案，优化能量摄入，并定期监测营养指标，及时记录。《2019版预防和治疗压力性损伤：快速参考指南》建议，对营养不良或有营养不良风险的压力性损伤患者或高危人群，要求其每日每公斤体重总摄入30~35cal（1cal=4.1868J）能量，1.2~1.5g蛋白质，在常规饮食基础上可提供含高热量、高蛋白质、精氨酸、锌、抗氧化补充物的强化食物和（或）营养补充剂。经口服途径仍无法满足营养需求的患者可考虑肠内或肠外营养干预，在病情允许的情况下保证充分的液体摄入。
　　四、合理使用预防性敷料
　　使用预防性敷料可降低DRPI发生率，适当使用预防性敷料还可降低总体治疗成本。建议根据所使用的医疗器械和敷料的特点，选择合适的预防性敷料。
　　⑴使用预防性敷料时应注意评估敷料的性质、粘性，避免在使用和去除时损伤皮肤，造成二次损害。
　　⑵在医疗器械下使用时，过厚或分层预防性敷料可能会增加皮肤压力。
　　⑶不可在过紧的器械下放置过多的敷料而增加更多压力。
　　⑷可采用水胶体敷料、聚氨酯薄膜对鼻导管、面罩等产生压力较小的医疗器械进行预防。
　　⑸可采用泡沫敷料、聚氨酯泡沫垫、棉垫等对石膏、牵引颈托、支具等产生压力较大的医疗器械进行预防。
　　五、器械相关压力性损伤预防的教育
　　1.对相关医护人员进行骨科器械相关压力性损伤预防的培训
　　有研究指出，对医护人员进行预防获得性压力性损伤（PI）的教育可降低PI的发生率，因此有必要对医护人员积极开展预防DRPI的相关培训。建议针对DRPI的发生与预防、骨科常用的医疗器械佩戴及调整技术、如何正确判断皮肤组织变化、各管路的减压固定方法等进行培训，提高医护人员对DRPI的认知，改善医护人员对DRPI的态度，促使医护人员在临床工作中重视使用医疗器械的患者，并运用正确的预防措施改善患者结局。
　　2.对骨科患者进行骨科器械相关压力性损伤预防的健康教育
　　患者对DRPI相关知识掌握水平可直接影响其防护行为，因此，对患者进行健康教育同样重要。应对使用器械的骨科患者及时提供健康教育，解释医护人员采取各类预防措施的原因，取得患者的知情同意及配合，鼓励患者共同参与预防。建议告知患者发生DRPI的潜在危险因素，告知患者在器械使用过程中观察及感知器械使用部位及周围皮肤有无红肿、痛、水泡及感觉障碍等。同时，对于营养状况较差的患者，应对家属、患者进行营养补给相关知识的宣教。
　　该研究基于现有的循证证据及专家临床实践经验制订，具有一定的科学性和实用性，为临床人员预防骨科患者器械相关压力性损伤提供指导。
　　作者：中华护理学会骨科护理专业委员会（通信作者：宁宁）
　　编排：马杰 余一彤 郝淑龙 李伟杰
　　审核：曹作华