出现护理不良事件只会从护士身上找原因，太Low了

　　管理有五要素呢，怎么就只强调＂人＂的因素？别再这样分析护理不良事件了！只盯着护士不放有意思吗？你们身边出了这样的护理差错事件，是否也是这样进行的分析。
　　这样的案例随手掂来，比比皆是。
　　案例1
　　某日上午来一急诊病人，医生匆忙开好医嘱后即上手术室做手术（因手术室催得紧），至中午该病人输液完毕，一低年资护士检查治疗台及巡视卡后发现无液体即准备拔针，正好被一高年资护士瞧见，该护士清楚地知道该病人为禁食病人，不可能输液完毕，当即制止拔针行为，并马上翻阅病历，发现是医生开的液体量过少，即时通知医生，补开了医嘱。避免了该病人可能因补液量不足导致脱水现象的发生。
　　我们来看它的原因分析
　　1、临床经验缺乏。
　　2、对病人的病情不了解，只顾机械性执行医嘱。
　　再看护理管理对策：
　　1、给予严厉的批评并写检讨，在全科护士会议上进行讨论，强调护士对医嘱把关的重要性。
　　2、护士应掌握禁食病人的补液原则。
　　3、切记凭主观印象行事。
　　4、表扬高年资护士具有高度责任心，批评低年资护士不详细掌握病人的病情。
　　5、加强低年资护士专科知识的培训。
　　再来一个临床案例！
　　案例2
　　某日中午，一低年资护士接诊一手术患者后，发现该患者液体快滴完了，于是立即给该患者更换上一瓶液体，与她共班的一高年资护士马上就意识到：＂这位新护士可能不知道手术室接的液体通常不用排气管。＂于是赶紧跟过去，果然不出所料，新护士接完液体刚离开，病人输液管内就进了一小段空气，于是赶紧关掉补液，拿了个7号针头当排气管插进去并排出空气，重新调好滴速，由此避免了一宗输液并发症的发生。
　　原因分析有没有丝毫的改变呢？
　　1、临床经验缺乏。
　　2、粗心大意，对病人所用的输液管道认识不足。
　　3、高年资护士责任心强，值得表扬。
　　整改措施，除了护士，还有别的新鲜点的对策不？
　　1、在全科护士会议上强调安全注射原则，并要求大家严格遵守。
　　2、加强低年资护士专科知识的培训。
　　3、低年资护士应向高年资护士学习，请教。
　　……
　　还有更多，全是从护士身上找原因的。
　　诸如此类的护理差错分析整改案例，在护理人员身边比比皆是，唯有如此的自省、自我掏心掏肺的剖析，医院管理层面、护理管理层才会认为你认识到位了、印象深刻了、懂得以后怎么做了。
　　不然，就会有人这样说：为什么同样的上班，为什么别的护士身上没出事，不良事件就发生在你的身上？！
　　这是有些人挂在嘴边的话。可谓是张口即来，丝毫不费丁点力气。
　　可是，这些护理差错事件的发生，真的只是护士单方面的因素吗？
　　管理上培训到位了吗？配套支持系统跟上了吗？护士的关怀想到了吗？使用的护理耗材是不是已被淘汰该换代了？有没有生产厂家源头上需要改进的地方？……
　　不要出事了，只会把眼光定在护士单方面！这样做，对护士显然有失公允，看待、分析问题是片面的。
　　为什么每次进行护理不良事件分析，护士长第一条，总是爱写＂当班护士责任心不强＂？护士长写这一句很容易，想没想到临床护士对这句话已经反感再反感，可谓是＂厌恶无比＂？
　　为什么笔者对此深有感触？因为笔者写过此类的护理不良事件分析文章，也留下过＂当班护士责任心不强＂的字句，后台有护理同仁留言，直接了当地对此进行了抨击，至此，我才知道，这句护士们耳熟能详的话，对临床护士伤害有多深，反响有多激烈。至此，再遇有此类的护理不良事件，笔者都会慎用这句话。
　　因为，我看到这句话，也烦。
　　不是我们不用心，不是我们责任心不强，我们已经很用心了，我们的责任心也很强，可是很遗憾，这样的护理差错，它还是这样眼睁睁的发生了。
　　发生护理不良事件，护士们心里好受吗？
　　发生用错药事件，绝非护士一人之责。
　　美国护士玛丽用错药，与中国护士用错药，同样的蓝天白云下，国内外差距咋就这么大呢？
　　对于护士用药错误的预防，微信公众号＂患者安全＂里最近登载有肖明朝老师翻译国外针对护士用错药的译文，里面有些内容，值得国内护理界内外深思。下面，取其精华，把其中值得护理同仁们重视的要点摘要出来，与诸君共赏析之。
　　1、尽管运用了新技术和简化了流程，给药错误仍然普遍存在
　　在对用药错误的直接观察回顾研究中，研究人员估计、给药期间发生用药差错的中位概率为8-25%。静脉给药的概率较高。很大一部分给药错误发生在住院儿童身上。最常见的给药错误是剂量错误、剂量缺失和吃错药。
　　2.护士用错药预防策略，包括低技术策略方案与高技术策略方案
　　护士用错药预防策略，有低技术策略和高技术策略之分。无论高低策略，目的都旨在确保给药安全。
　　低技术策略方案  主要体现在标准化沟通、患者教育、优化护理流程、减少潜在错误、重点关注高危药物作用。
　　高技术策略方案
　　需要医院花费较大的成本，来助力护理临床工作不出用错药事件。
　　医疗系统中通常实施的高技术策略方案包括: 确保药物正确的药物条形扫描码，确保患者正确和药物正确的腕带，以及用于静脉注射的智能输液泵以确保正确的给药速率，可以纠正滴定药物速度的过快和不足。
　　感悟：
　　看到没？预防用药错误，单单只是护士单方的因素吗？绝对没有这么简单！看到以上这些低技术策略、高技术策略，是不是对护士用错药的预防更加深刻，对护理工作的医院失误也更加的理解和同情了呢？
　　还有，全面质量管理中提到的＂人、机、料、环、法＂呢？人员、机器、原料、方法、环境现场管理中，有五个方面是需要现场的各级主管注意的，也是管理中的五要素。五要素呢，现在，你只讲＂人＂的要素，这不是以偏概全是什么，对当事护士公平、合理吗？
　　管理者，尤其是护理管理者，需要深思。
　　确保患者用药安全，绝不是护士单方之责，扪心自责一下！
　　#护士#