学术速递经导管主动脉瓣置换术患者期心脏康复的最佳证据总结

　　经导管主动脉瓣置换术（TAVR）是指将组装好的主动脉瓣经导管置入到主动脉根部，在功能上完成对主动脉瓣的置换，主要应用于主动脉瓣狭窄的患者。心脏康复对改善TAVR患者心脏功能、提高生活质量、促进回归社会具有重要作用。目前，TAVR相关心脏康复尚未形成统一规范，对临床护理实践缺乏针对性的指导。本研究检索了国内外关于TAVR患者Ⅰ期心脏康复的相关证据并进行汇总，以期为临床实践提供借鉴和参考。
　　一、文献纳入与排除标准
　　纳入标准：研究对象为行TAVR的住院患者；内容涉及TAVRⅠ期康复的评估及干预研究；文献类型为专家共识、证据总结、临床指南、系统评价/Meta分析，以及与本研究主题密切相关的原始研究；研究语种为中文或英文。
　　排除标准：文献类型为研究方案、计划书、案例报告或文献综述等；无法获取全文以及文献质量评价不通过的研究。
　　二、纳入文献的一般特征
　　本研究共纳入8篇文献，包括系统评价2篇，专家共识4篇，指南2篇。
　　三、TAVR患者Ⅰ期心脏康复的最佳证据总结
　　评估
　　1.术前预康复评估：采集详尽病史，进行综合评估，包括一般功能（结构性心脏病术前瓣膜功能、加拿大心血管病学会劳累性心绞痛的分级标准、纽约心脏协会心功能分级、心肺脑肾等重要脏器的功能评估、检查运动系统及神经系统等影响运动的因素、平时运动习惯及运动量）、虚弱、营养状态、认知功能、心理、生活质量、运动能力及日常生活能力等。
　　2.术后早期康复评估：TAVR术后患者进入监护病房，生命体征平稳，即可进行术后早期康复评估，包括精神状态、交流互动、肌力检查、疼痛评估和活动状态，密切关注穿刺部位及置管情况，评估其对运动康复的影响。
　　3.实施心脏康复前，评估患者有无以下相对禁忌证：①安静时心率>120次/min；②安静时呼吸频率>30次/min；③血氧饱和度≤90%；④运动前评估收缩压>180mmHg或舒张压>110mmHg；⑤72h内体重变化>1.8kg；⑥随机血糖>18mmol/L；⑦安静时心电图可以明确观察到有新的缺血证据；⑧不稳定性心绞痛发作时；⑨未控制的导致血流动力学不稳定的恶性心律失常；⑩确诊或疑似的假性动脉瘤、动脉夹层术前；⑪感染性休克及脓毒血症；⑫重度瓣膜病变手术前或心肌性心脏病心力衰竭急性期；⑬临床医生认为运动可导致恶化的神经系统、运动系统疾病或风湿性疾病；⑭患者不能或不愿配合。
　　4.启动早期运动康复须同时满足：①平均动脉压60~100mmHg；②收缩压90~180mmHg；③血氧饱和度≥88%（静息未吸氧状态下）；④静息心率60~130次/min。
　　5.暂停早期运动康复的指征：①新发心律失常；②心电图ST段改变；③呼吸困难不耐受；④明显疲劳不耐受。
　　健康宣教
　　1.对患者进行康复宣教，内容包括科普主动脉瓣疾病知识、手术治疗方法及需要解决的临床问题，术后药物、运动、营养、心理、睡眠及戒烟等综合康复管理和长期随访的重要性。
　　2.必要时提供戒烟干预。
　　3.通过健康宣教，让患者了解运动康复的获益、计划以及风险控制，提高TAVR患者运动康复的参与依从性。
　　预康复
　　1.针对术前综合评估的结果和耐受力制订个性化预康复计划。
　　2.运动耐力训练：由康复治疗师指导进行低强度训练，对肩颈、胸椎段进行肢体训练，增大胸廓活动度，对下肢大肌群进行活动，增强下肢肌肉力量。
　　3.气道廓清训练：指导患者有效咳嗽的方法。
　　4.呼吸模式训练：通过腹式呼吸、缩唇呼吸、呼吸训练器等改善术前肺容量，改善呼吸功能。
　　5.营养支持：术前对患者进行营养风险筛查和营养评估，对存在营养风险和（或）营养不良的患者，给予适当营养支持，纠正营养不良。
　　早期运动
　　1.以运动为基础的心脏康复可改善TAVR患者的运动耐力、心脏功能和生活质量。
　　2.早期运动启动时机：在主管医师充分评估患者能够耐受肢体运动并保证安全的前提下，应尽早开始早期运动康复。
　　3.运动方式：根据患者的个人兴趣、训练条件和康复目的选择相应的运动。
　　4.运动内容：从术后当天到出院，根据患者病情恢复情况和评估结果，确定每天运动康复训练内容，并逐渐增加运动量。
　　5.监护病房的运动训练：主要以维持体位、床上翻身和转移为主，辅以局部手法治疗、局部肢体活动和呼吸训练，以减轻患者身体疼痛，促进患者早期离床活动，防止术后血栓形成、肺部感染和肌肉萎缩等情况的发生。
　　6.普通病房的运动训练：可延续监护病房的运动康复，在康复治疗师指导下继续进行站立平衡、缓慢步行、上下台阶、低负荷抗阻及运动协调性训练。根据患者情况，酌情增加日常生活动作训练和吸气肌训练。
　　疼痛管理
　　根据TAVR患者对疼痛的反应，予以适度止痛处理并观察其精神状态，减少疼痛对心功能和情绪的影响。
　　应急管理
　　1.心脏康复应在接受过紧急情况训练的康复小组的持续监督下进行。
　　2.实施心脏康复的区域应该有心脏病专家，不要求必须在场，但在出现紧急情况时能根据康复监督小组的要求立即进行干预。
　　本研究总结了关于TAVR术后患者Ⅰ期心脏康复的最佳证据，为临床医务人员提供了循证依据。建议实施最佳证据转化时，结合临床情境及患者意愿，谨慎考虑每一条证据的可行性、适宜性，选择合适的最佳证据，顺利有效地在临床推行。
　　本文整理自《中华急危重症护理杂志》2021年第3期
　　作者：毛越 梁江淑渊 张玉萍 李瑶 唐佳迎 黄晓霞 封秀琴
　　编排：马杰 武瑞 郝淑龙 李伟杰
　　审核：曹作华