阔筋膜张肌，揭开你的神秘面纱（II）

　　阔筋膜张肌（TFL）作为一块髋部肌肉为很多手法治疗师所熟悉。它在下肢，骨盆和脊柱的疼痛和功能障碍中扮演重要角色。第一期（上期）《阔筋膜张肌，比你想象的更复杂！》主要是介绍其解剖和功能，第二期（本期）将重点介绍针对阔筋膜张肌的功能障碍以及相关的松解术和练习。
　　TFL作为＂筋膜张力器＂的作用
　　已有研究表明TFL通过维持运动中的筋膜张力起到调节大腿阔筋膜的作用。Mike Benjamin在2009时指出大腿阔筋膜分布非常广泛26。这是一种复杂的不同平面的筋膜排列，具有不同的厚度和发育水平。覆盖股四头肌的前侧层筋膜和覆盖腘绳肌的后侧层筋膜均较为松散。如果没有某种形式的筋膜张力系统维持筋膜包裹，松散的前侧浅表层筋膜很可能在伸膝时＂聚成一团（bunch up）＂。同样，后侧筋膜也很可能在屈膝时＂聚成一团＂。
　　基于肌肉和阔筋膜之间的解剖分布关系，膝关节运动时维持筋膜张力的肌肉很可能是前部的TFL以及后部的上方臀大肌。TFL在伸膝时会轻度激活，也就是说，伸膝时TFL逐渐将筋膜往上方拉起，这样就可避免前部的筋膜卷曲或成团。同样，臀大肌也在屈膝时维持筋膜张力。
　　股骨拉伸应力（Tensile force）
　　ITB（髂胫束）最让人饶有兴趣的一个作用是能降低股骨外侧所受的弯折和拉伸应力（bending and tensile force）。人类用双脚走路，步态周期中很大一部分时间是单腿着地。这就会在股骨外侧造成很大的拉伸应力以及股骨内侧的压迫应力，如果不加控制，会造成股骨内折效应（varus effect）并导致股骨弯曲。
　　早在1982年，Jacob和Huggler(1982)在研究ITB功能时就指出股骨的内折弯曲力可以因ITB张力而得到部分减轻27。甚至在更早些时候，Rybicki等（1972）在研究骨骼内折（varus force, 指力的方向从骨骼内侧往外侧）所受应力时发现通过增加ITB的张力，无论是股骨内侧的压迫应力还是股骨外侧的拉伸应力均降低28。附着于股骨的肌肉，例如TFL以及臀大肌都将进一步增加ITB张力并减轻股骨的外侧应力。
　　Feto等（2002）发表有关ITB综合性生物力学机制的回顾性研究，该回顾研究认为ITB以及相关肌肉在股骨外侧生成＂压迫梯度＂，可有效防止因重力性拉伸应力及股骨内折力而导致的股骨外侧扭曲29。
　　TFL功能障碍
　　尽管TFL给患者和治疗师带来各种问题，但几乎没有任何文献强调TFL在功能障碍中的所扮演的相应角色。所有理论和观点都是基于临床归因和临床假设。有关TFL及其功能障碍的最有趣发现是TFL在步态支撑相中起到的髋关节内旋和屈曲作用。
　　以下肢的过劳性损伤或者下腰部/骶髂关节痛为主诉的患者总是表现出单侧下肢功能性运动时的髋关节过度内旋/屈曲。也就是说，在单腿站立期患者表现有Trendelenberg阳性体征（对侧骨盆下降）以及站立侧髋部表现出的内旋和屈曲体征。这种病理性机制造成膝关节由外往内（valgus）的塌陷并直接影响到膝关节的Q angle。Q angle越大，髌骨往外侧移动越多，并因此挤压股骨外侧髁从而导致膝关节的髌股痛（patellofemoral pain）。
　　解释绝大多数Trendelenberg体征和膝外翻（valgus knee）的理论基础是TFL在单腿站立期通过外展作用维持骨盆稳定性。但是，如果不加以控制，TFL也会发挥其髋关节内旋和屈曲作用。臀大肌和其它髋关节外旋肌在理论上会通过外旋和后伸来对抗TFL的内旋和屈曲作用。
　　Gottschalk等（1989）曾强调臀中肌和臀小肌通过压迫和稳定髋关节所起到的作用。但它们在维持稳定的骨盆位置几乎没有任何帮助。这一角色正好由TFL和臀大肌来承担30。TFL之所以在骨盆功能障碍中如此重要，是因为TFL在影响骨盆和髋关节上具有最大化的力学优势。这是因为TFL位于髋部最前侧，所以髋关节前屈和骨盆前倾时其力学优势最佳。如果从前侧看髋关节，TFL也是髋部最外侧的肌肉，因此在髋关节外展时具有最大力学优势。
　　物理治疗检查与干预
　　Ober检查（以右侧为例）或Thomas检查（以左侧为例）可用于评估TFL紧张度。
　　Ober检查
　　图1 a
　　图1 b
　　初始体位（图1a）：患者侧卧位，健侧（左侧）位于下方。骨盆和脊柱处于自然位，左侧下肢屈曲。受累侧（右侧）下肢伸直并高于水平位。髋关节外旋和伸展位，但尽可能不要有腰椎后伸。
　　检查过程(图1b)：患者先主动保持轻度髋关节的外展和外旋，然后慢慢放下下肢直到TFL-ITB拉紧股骨大转子使下肢不能再落下为止。该检查的关键是保持骨盆不动，无论是骨盆侧倾还是前倾或旋转都不能发生。当下肢落下时，髋关节不能屈曲或内旋，应保持其外旋状态。理论上，下肢发生至少10-15°的内收为阴性。如果TLF-ITB紧张则不能充分内收。
　　Thomas检查
　　患者仰卧位，抱住健侧下肢至胸口。受累侧下肢压向后伸和内收位。如果受累侧不能达到水平位或者仍处于屈曲和/或外展位，那么表明TFL紧张(图2)。
　　图2 Thomas检查
　　注：该图中左侧下肢（受试侧）能够保持水平位以及自然内收/外展。
　　手法治疗
　　处理TFL紧张的手法治疗需具备两个重要标准：一是必须被拉伸，二是必须被按压。最有效的TFL拉伸是跪式屈髋肌拉伸（图3）。以拉伸左侧TFL为例：
　　图3
　　1.左膝跪地，右侧下肢90°屈髋和屈膝
　　2.左侧髋关节往前直至拉紧
　　3.将双手置于右侧大腿并将躯干转向右侧同时保持骨盆朝前（该姿势引起髋关节外旋，在拉伸基础上加入旋转动作）
　　4.如果左侧仍未拉紧，可考虑往左外侧移动（这会有一些内收动作）
　　5.最后，尽量将右侧脚踝往后拉从而等长收缩右侧腘绳肌（这会引起骨盆后倾从而拉伸左侧髋部屈肌）
　　为了自我释放TFL内的激痛点（图4），让患者侧躺，将按摩球置于TFL下方并施以轻度压力。髋关节，膝关节和踝关节和躯干保持在一条直线。可以在按摩球上来回滚动或者持续压住按摩球来释放肌肉内的激痛点。
　　图4 TFL激痛点自我释放
　　结论
　　TFL是作用于髋关节的肌肉可引起髋关节/骨盆的功能障碍并能调节阔筋膜以及ITB的张力。该肌肉的过度激活引起的直接机械性效应可导致髌骨外侧的过度应力从而导致髌股疼痛。另外TFL也涉及因过度骨盆前倾和腰椎后伸所导致的下腰综合征。总之，该肌肉需要平时进行常规的手法治疗（例如按摩和拉伸）以保持其正常张力。
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