老人贫血各种治疗无效，被细心专家发现是十二指肠球部出血

　　——崔刚强/文 平舆县人民医院消化内科（河南省人民医院进修生）
　　让人不可思议的连环套路
　　最近我们治疗组收了一个老爷子，也是贫血，辗转于两家著名的三甲大医院治疗，那两家医院的医生给患者完善了生化，肿瘤标志物，胸，腹部CT等相关比较重要的检查，都未发现实质性问题，因为贫血给予输血，输液治疗，但是效果不佳，且有加重趋势。家属通过朋友就找到了梁主任，由于我们小组床位紧张，无法收下，且患者生命体征不稳，就选择了暂于急诊输血，然后才等到床位入住了我们医疗小组。
　　接诊后我详细询问病史，老爷子告诉我，这一个月来他是因为肚子疼，拉黑便才去医院诊治的，第一家医院医院检查后告诉他是＂疝气＂，要做手术，但是因为贫血严重，暂时做不了，于是就又转到了另外一家更著名的三甲大医院，想让那里的医生给做手术，可是那家医院的医生一看，还是因为贫血严重，拒绝了立即手术的要求，要求首先给予输血再说，这病情不但没有好转，还越来越厉害了，这就要求转到了这里，他老人家痛苦地说，恁给我好好看看吧，我太难受了！
　　按照梁主任的诊疗思路，这个患者可以应用＂腹痛＂、＂便血＂和＂贫血＂这三个点切入，分别按照套路下手分析：
　　第一，按照腹痛九问九思分析。九问：1、原因诱因，2、部位，3、性质，4、程度，5、发生时间，6、持续时间，7、加重缓解因素，8、放射痛，9、伴随症状；九思；1、局部脏器引起的腹痛，2、临近脏器引起的腹痛，3、远处脏器的放射痛，4、皮肤和全身性疾病引起的腹痛，5、主动脉夹层和少见病，6、先考虑器质性疾病再考虑功能性疾病，7、急性腹痛优先考虑外科病，8、伴有发热优先考虑外科病，9、先一元论，再多元论。
　　第二，按照便血的套路分析：1、首先确定便血是真是假，排除吃动物血、红心火龙果、红苋菜、铋剂类药物等可能导致大便颜色变红或变黑的情况，可以确定是真的便血；2、根据大便颜色判断出血部位，一般情况下排黑便出血部位在上消化道，红便出血在下消化道，不黑不红位于中消化道；3、根据部位选择检查方法，黑色先选择胃镜，红色先选择结肠镜，不黑不红选择小肠镜，胶囊内镜等检查。
　　第三，按照贫血的套路分析：首先是梁老师的铭言——老爷们的贫血必有妖孽！女性排除生理期贫血也必有妖孽。然后按照以下分析：1、造血原料缺乏，包括吃不起饭、咽不下去、消化吸收障碍；2、失血，包括显性失血和隐性失血，显性失血又分为呕血、便血、咯血、尿血、鼻出血、阴道失血。隐性失血包括胃肠道肿瘤、实质脏器肿瘤、慢性感染消耗疾病，结合职业特点，还要考虑寄生虫病；3、造血机能障碍，必要时骨穿才能诊断。
　　这个患者已在外院完善过腹部CT等检查，没有发现实质性病变，初步查的贫血相关指标也正常，就没有查胃肠镜，经过陆小丹老师的指导，我们再次给患者输血，完善术前评估后，由我们组的二级医师张海辉老师，给患者做了胃肠镜检查，结果发现，十二指肠球部溃疡A1期并出血（forrest分级IIa)，内镜下给予金属夹夹持动脉残端血管止血，肠镜有个3mm的小息肉，和家属商议后，决定定期复查即可。目前患者已恢复饮食，大便已正常，血红蛋白也也升到了94g/L。
　　这个病例不难吗？至少难倒了两家著名的三甲大医院！但是，就是这个患者，我们按照梁宝松教授提出来的这些诊断思路，一个套路连环另外一个套路规范分析，找到了诊断疾病的切入点，选择了正确的辅助检查方法，也就找出了疾病真正的原因！如果让我总结经验，我只能说，前边的医院，前边的医生，不是医院条件太差，也不是技术不好，而是缺少了合理的临床思维！就像梁主任经常教导我们的，严格按照诊疗思路去诊治疾病，是我们在从医的路上不犯错误或少犯错误最重要的法宝！