阳痿是指阴茎不能勃起，或勃起不足，无法插入阴道进行性交。 清·韩善征说得好：＂阳者，男子之外肾；痿者，弱也；弱而不用，欲举不能之谓。＂（《阳痿论》） 阳痿古称＂阴痿＂（《内经》）、＂阳事不举＂（《太平惠民和剂局方》），至明·张景岳始定名为＂阳痿＂（《景岳全书》），并指出：＂阴痿者，阳不举也。＂ 明确过去的阴痿即是阳痿，故后世医家均以阳痿为病名延用至今。 晚近，国内外西医文献多用＂勃起功能障碍＂（Erectile Dysfunction，简称ED）作为阳痿的替换名或同义词。 阳痿是最常见的男子性功能障碍，约占全部性功能障碍患者的37%~42%，但实际人群发生率尚不清楚。 阳痿是难于启齿的＂隐疾＂。可带来生活质量下降，与配偶关系紧张，患者自尊心、自信心下降等后果。 近几年随着人们观念的改变，生活条件的改善，医学知识的增长，阳痿患者要求治疗的迫切心情与日俱增。通过适当的精神和药物治疗，阳痿都能获得不同程度的改善和恢复。 01
病源要素 中医认为，玉茎勃起与五脏密切相关。 盖肾主藏精，司作强，出伎巧，主阴器之功能；肝主疏泄，司阴器之活动；心主神明，为情欲之府，主宰玉茎之勃起；肺朝百脉，以养外肾；脾主运化摄纳，以养先天。 五脏功能正常，勃起功能才得以行。 若五脏功能失调，气血经络失和，则非有阳痿不可。 青壮年相火偏旺，恣情纵欲，或严重手淫，导致阴精耗损，宗筋失养而成阳痿。 老年人房事不节，不知持满，肾精亏损，阴损及阳；或素体肾阳不足，命门火衰，精气虚惫，精不化阳，阳事不振，渐成阳痿。 思虑过节，心神受伤，所愿不遂，君火内动，暗耗肾阴，扰及精室，遂致梦遗滑泄，宗筋失养而阳事不举。 饮食劳倦，损伤脾胃，脾虚不运，痰湿阻络，宗筋失养，或嗜酒好色，蕴湿成热，熏蒸肝胆，循经下注宗筋，阴器不用。甚则痰湿浊瘀蒙蔽清窍，扰乱神明，而为阳痿。 所愿不遂，忧思郁怒，肝气郁结，宗筋所聚无能，遂致阳痿，盖欲交媾阳已举，而肾火已动，精气将聚于前阴，逆之则气凝精积而不得泄，阻塞于内，虽欲再举，而新运之精气，因旧结之精气所遏，无以直达于下，故为阳痿。 胆气不足，易受惊恐，伤及肾精，肾气失助，难充其力，故临时不兴，痿弱不举；或仓促野合，境界不佳，卒受惊吓，亦致阳痿不用。 跌打击仆，损伤前阴，或新婚合房，强力损伤，或结扎手术，伤及脉络，瘀血阻滞，血不养筋，而玉茎痿弱不起。 02
诊查要点 1. 阳痿是勃起障碍的代名词，是指阴茎不能勃起或勃起不坚，阴茎不能插入阴道进行性交。 2. 阳痿有多种表现形式，根据病史和程度，又有各种不同的分类。 按病因分为两类： ① 器质性阳痿：由某种疾病或药物因素引起，阴茎任何时候都不能勃起，即既不能在性兴奋时勃起（如睡梦中或膀胱充盈时），亦无自发的勃起。 ② 功能性阳痿：有自发勃起，而在性兴奋时不能勃起，或在性兴奋时能勃起，但在试图性交时勃起又消失，俗称＂见花败＂。 按病史分为三类： ① 原发性阳痿：阴茎从未能进入阴道进行性交。 ② 继发性阳痿：过去有过成功的性交，但后来发生障碍。 ③ 境遇性阳痿：有人只能对特定的环境和对象发生阳痿，而改换场合或对象又能成功性交。 按程度分为2类： ① 完全性阳痿：在有性欲的状态下，阴茎不能勃起进行性交。 ② 不完全性阳痿：阴茎虽能勃起，但不能维持足够的硬度以完成性交。 3. 无论功能性或器质性阳痿，都可能是原发性的，也可能是继发性的。 不同类型的阳痿，互相交叉，互为因果。 患者不同程度地处于紧张、恐惧、抑郁、焦虑、苦恼等精神状态中，甚则不能自拔。常有腰酸背痛、四肢乏力、萎靡不振、头晕眼花、失眠多梦、自汗盗汗等临床表现。 4. 一般根据临床症状即可做出阳痿的诊断。 但要进一步确定阳痿的类型，还需结合病史、体格检查、实验室检査和特殊检查，如性激素检查、夜间阴茎勃起试验（NPT）、阴茎肱动脉血压指数测量、肌电图测定、球海绵肌反射、阴茎生物感觉测定、盆腔血管放射性核素扫描等。 5. 应注意阳痿与性欲减退、早泄及不育症的区别。 03
治疗要领 阳痿者，衰弱、不及之病也。 有阴虚、阳虚、心脾、心肾两虚之分。 亦可因实而痿，如肝郁不疏证、湿热下注证，血脉瘀滞证，痰浊阻窍证，临证不可概以虚证立论。 1. 阴虚火旺 多见于素体阴虚或性欲亢进，房事过频者，欲念频萌，阴茎有勃起，但举而不坚，夜寐不实，多梦滑精，五心烦热，腰膝酸软，头晕耳鸣，口干不多饮，舌质嫩红，苔薄黄，脉细数。 治法：滋补肝肾，养阴活血。方选 二地鳖甲煎。 2. 命门火衰 多见于禀赋不足，老年体虚或大病新愈病人，阳道不举，或举而不坚，面色晄白，头晕目眩，耳鸣，精神萎靡，腰膝酸软，小腹发凉，畏寒肢冷，夜尿清长，舌淡苔薄白，脉沉细。 治法：温补肾阳。方选 还少丹加减。 3. 肝郁气滞 多见于功能性阳痿，病人多性格内向、或心理压力较重，有精神创伤史，常突然发病，阳痿不举，或举而不坚，并有情绪抑郁或焦虑不安，或郁怒寡欢，或伴有胸胁满闷，上腹饱胀，善太息等。舌质偏黯或正常，舌苔薄白，脉弦或弦滑。 治法：疏肝解郁。方选 沈氏达郁汤。 4. 湿热下注 多见于年轻酗酒之人，或有慢性生殖道炎症患者，起病较缓慢，阳道痿软，举而不坚，少腹及会阴或阴囊睾丸酸胀不适，小便淋沥不畅或尿频尿急尿痛等，阴囊潮湿，口苦咽干，脉弦滑或弦数，舌红苔黄或黄腻。 治法：清利湿热。方选 柴胡胜湿汤加减。 5. 心脾两虚 多见于久病体虚，或长期从事脑力劳动，暗耗气血者。逐渐起病，可先有性欲淡漠，后阳道渐行疲软，勃起无力，精神疲乏，失眠健忘，个性多疑，心悸自汗，纳少，面色不华，舌淡，苔薄白，脉细弱。 治法：健脾养心，安神活血。选方 归脾汤加减。 6. 恐惧伤肾 多有房事受惊吓病史。每临房事，临门而痿，胆怯多虑，心悸易惊，夜寐不安，遗精早泄，舌淡苔白，脉弦。 治以补肾宁神。方选 桂枝龙骨牡蛎汤加减。 7. 血脉瘀滞 多见于血管性阳痿，或因跌仆损伤，负重过度，强力行房，金刃所伤，损伤血络，或久病入络，引起血脉瘀滞，阳痿不起。舌质紫黯或有瘀点，脉涩不利。 治以活血化瘀。方选 活血散瘀汤加减。 8. 痰浊阻窍 多患有癫痫或抑郁症、强迫症或精神分裂症等。 除勃起困难外，还有性欲淡漠，胸闷脘痞，咽喉有异物感，口中干黏，或有痰多色白，精神萎靡，头晕目眩，失眠心悸，思维迟钝，或有幻觉，神呆目滞等症。脉弦滑或涩滞，舌苔白腻微黄。 治宜清化痰浊。常用 温胆汤加减。 无论何种类型的阳痿，单纯性或复合性，一般都具有轻重不等的心理障碍，所以在药物治疗的同时，必须重视精神心理治疗，所谓＂心病还须心药医＂。 帮助病人了解自己的病因，排除忧虑，恢复信心，常用精神支持、暗示、行为、生物反馈训练，以及精神分析等疗法，使欲望、法律、道德观念协调起来，性高级中枢不再受外界环境和内在思维的干扰。 04
防护要略 1. 新婚夫妻，缺乏经验，男方紧张，激动，女方恐惧羞愧，性交时配合不好，导致失败，乃是常事，不该互相埋怨，指责。随着时间推移，磨合一段时间多能满意和谐。 2. 男子偶然因发热、过度疲劳、情绪不佳等引起的一时性阳痿，多半是一种正常的抑制； 未婚男子自称阳痿（无性欲或性欲减退），往往只是没有足够刺激引起性欲，均不能视作病态，徒增思想负担。 3. 患者应及时到男性专科就诊，取得医生对性生活的正确指导，努力寻找性生活中的存在问题，消除不利的精神心理因素。 患者应向医生全面介绍病情，所谓有病不瞒医，以便做出正确的诊断和治疗。医者应对患者的病史保密。 4. 性生活是男女双方的事。本病的检查和治疗，男女双方都有责任。 医生应作细致的思想工作，向患者认真分析解释发生的原因，进行必要的指导，帮助患者恢复和增强信心。 男方应树立信心，不能悲观失望；女方的谅解、安慰、鼓励和配合尤为重要。 同时还须消除和正确对待各种外界压力，双方父母切勿因子女未生育而介入、抱怨和蔑视。 5. 加强锻炼，增强体质，适度进行性生活，平时应清心寡欲，戒除手淫。 病后可暂停一段时间性生活，避免性刺激，以利于性中枢和性器官的调节和休息。但未经诊断，盲目分居，长期中断性生活，有时反会抑制性中枢，造成阳痿，加重病情。 6. 积极治疗各种器质性疾病，避免服用或停止服用可能引起阳痿的药物，避免酗酒和刺激性食物。 如发病与营养不良，身心健康等有关，则应适当增强营养，注意劳逸结合。 05
证治小结 1. 阳痿是个神奇的病症。 古今疾病纵有成千上万，像阳痿这样既隐晦不露，又家喻户晓，被最大社会化了的＂公开的秘密＂，绝无仅有。 阳痿之名，不迳而传，而且刻骨铭心。男女老少，只要提到阳痿两字，人人心知肚明，代代一脉相承。阳痿是相传最久、知名度最高的＂隐疾＂。 阳痿的病因复杂，分类繁多，诊断治疗难易参半；它的定义、发病率和就诊率，至今难有确切。 它的发生、发展，与多脏腑、多系统以及社会、心理诸因素有关，充满交叉和变数，是男科领域最有代表性和特殊性的疑难杂症。 面对阳痿，我们用得着当代名医吴震西先生说的一句从医格言： ＂医之成，悟也；方之精，变也。善于用意，即为良医。＂ 2. 辩证地看待阳痿的虚和实。 传统认为，阳痿多为虚证，为肾虚，为肾阳虚，治疗以温补肾阳为主法、主方、主药。 但古往今来的文献记载，阳痿的病因病机有虚有实。 ＂虚则补之，实则泻之＂，少则三、四条，多则十余则。 本节所列分型证治，虽不完全，但虚者有肝肾阴虚，命门火衰，心脾两虚，惊恐伤肾四证，实者有肝郁气滞、肝经湿热、痰浊阻窍，血脉瘀滞四证。 ＂肾无实证＂一论已不待说。 单以肾虚而论，历史的和现实的临床用药，一向是壮阳药占主导地位。 有人对古代400余首补肾壮阳名方统计分析，补阳药和温里药的使用频率分别为85.14%和82.21%。 目前充斥市场、泛滥成灾的＂春药＂亦依然是鹿茸、鹿鞭、海马、淫羊藿、阳起石之类壮阳药。 诚然，温肾壮阳药不失为治疗肾阳虚阳痿的对症良药。但如不加辨证，盲目壮阳，往往适得其反。 清·韩善征早就说过：＂由于阳虚者少，因于阴虚者多＂，＂真阳伤者固有，而真阴伤者实多，何得谓阳痿是真火衰乎?＂（《阳痿论》）。 1987年， 本人即提出滋阴法治疗阳痿的＂禾苗学说＂新理念。 尝谓： 人身乃一小天地。当今全球气候变暖，环境污染，加快水分蒸发，水源枯竭，此自然界＂阴亏＂之一也； 太平盛世，性事过频，夜生活过多，膏粱厚味，辛辣炙煿，此生活方式＂阴亏＂之二也； 社会变革，竞争激烈，工作压力加大，人际（家庭）关系紧张，此心因性＂阴亏＂之三也； 温肾壮阳药充斥市场，医患滥用成风，此医源性、药源性＂阴亏＂之四也。 现代人阴虚体质更加明显，阴虚火旺较之以往任何时候都严重。 证之临床，阳痿＂阴虚者十有八九，阳虚者仅一二耳＂。 切莫一见阳痿，便妄投壮阳之品，临床每见越壮阳，越阳痿者，宜添水（滋阴）不宜烈日曝晒（壮阳）一样。 自制验方＂二地鳖甲煎＂以滋阴为主，温阳为辅，屡起沉疳，此＂天人相应＂之理也。 方用生熟地黄、鳖甲、牡蛎、牡丹皮、天花粉、金樱子以滋阴降火， 而不用龙胆草、黄柏等清泄相火之泻阳药； 并配桑寄生、川断以补肾壮腰，再于大队滋阴降火药中少佐枸杞子、菟丝子补肾温阳之品， 而不用阳起石、锁阳等纯阳无阴之壮阳药； 并佐五味子、辰茯苓以宁心安神，冀其心肾相交，如此，则阴助阳以兴，阳得阴而举，阳痿之症可愈。 再者，本方非但对阴虚阳痿有效，而且对糖尿病性ED和药物，性阳痿（如高血压长期服用降压药）亦有效。此异病同治之理也。 1999年，北京方药中老教授亦说： ＂阳痿早泄多阴伤，壮阳刚燥勿滥投＂ （《古今名医临证金鉴·男科卷》）。 2007年，安庆王维恒先生也以＂阳痿切勿乱壮阳＂为题强调：＂阳痿滥用壮阳药屡见其害，历史上因此而丧命者也不乏其人。＂（《中国中医药报》）。 古今医家无论是强调指出，还是大声疾呼，甚至严词警告，都挡不住壮阳药对市场的占领，市售专治阳痿的＂壮阳＂中成药的＂涛声依旧＂。 为什么几多医者熟视无睹，周而复始地开？几多厂家千篇一律，如法炮制地销？几多患者重蹈覆辙，义无反顾地服？难道和＂神奇的＂病名一样，阳痿也早已＂神奇的＂与虚俱来，刻上了＂阳虚＂的烙印？在历代诸多医者、厂家和患者心目中产生了不可移易的反应性魔力？ 究其原因，其一，国人对阳痿病因证治鲜有知者；其二，人们仍受封建礼教束缚，唯恐亲朋同仁笑话，宁可高价购药自服，也不大大方方地求诊。 为医者，尤其从事男科医者，应积极、持久地进行宣教，乃大仁也。 3. 构建阳痿的整体防治观。 阳痿的防治是一个复杂的系统工程。中医药强调整体辨证，在阳痿的防治方面具有的三大特点和优势值得提倡： 一是将勃起功能障碍看成是牵涉到全身系统的疾病，而不仅仅是以阴茎勃起为着眼点的症状。 特别重视身体、心理、环境场合的选择，偏重双方心理互感以及协调配合等。 将观念从单纯的生物医学模式转变到了生物-心理-社会医学模式上来。 二是它属于综合治疗。 经常多管齐下，广泛运用身心并治，整体调养的观点和方法对阳痿进行多元化的研究和治疗。 阳痿与人体脏腑经络气血的盛衰关系密切，决定了它总的治疗原则是：辨明因果关系，审证求因，审因求治，治疗时必须从整体出发，分清标本缓急，因人而宜，知常达变，切忌用药偏颇。 三是强调医患协作，夫妻同治。 尊重女性的权利和在性问题上的角色地位。 阳痿治疗获得成功的标志不仅仅是阴茎勃起能力的康复，性关系的完整的自然过程的保持和恢复才是目的，也是患者及其配偶期待的结果。 必须鼓励患者积极参与，树立治疗信心，高度重视患者及其配偶的意见和愿望，注重釆用个体化的治疗方案等等。