甲方：XXXX学院
　　乙方：学生姓名；学院（系）级专业
　　双方同意以下协议条款：
　　一、甲方有足够的宿舍供乙方入住，乙方因特殊原因要求进行走读，属乙方自愿而非校方原因所致。
　　二、根据教育部令第12号《学生伤害事故处理办法》第二章、第十三条：下列状况下发生的造成学生人身损害后果的事故，学校行为并无不当的。，不承担事故职责；事故职责应当按有关法律法规或者其它有关规定认定：
　　1在学生自行上学、放学、返校、离校途中发生的；
　　2在学生自行外出或者擅自离校期间发生的；
　　3在放学后、节假日或者假期等学校工作时光以外，学生自行滞留学校或者自行到校外发生的；
　　4其他在学校管理职责范围外发生的。
　　因此，乙方进行走读按上述4条论处。
　　三、乙方务必带给以下书面材料给甲方备案：
　　1学生本人申请书，申请书中务必写明：
　　（1）学生走读住宿属本人自愿非校方原因所致。
　　（2）人身安全及财产损失职责由学生本人全部承担，与学校无关。
　　2学生家长亲自到校同意学生走读，并在本协议书上签字和盖印。
　　3学生所在学院（系）领导签字同意并盖公章。
　　四、本协议书一式四份，学生本人一份、校党委学生工作部、保卫处、学生宿舍管理中心各留存一份备案。
　　五、本协议从双方签字之日起生效。
　　因病（肺结核、肝炎等传染性疾病或严重神经衰弱病症等）须改善住宿条件的（带给县级以上医院证明）。

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