中国3年追回医保基金超340亿,是谁在动救命钱?
医保基金也是相当大运营市场,监管不到位,或者用这部分基金去干别的,致使医保空确虚拟造假帐等,这种情况下,就需要加大力度,监管运营市场,保证医保基金用到实处。
那些骗医保救命钱的人,非蠢即坏!那叫做茶馆里被开除的伙计——哪壶不开提哪壶!医保都这么紧张了,你还搞骗保,那是给大家挖坑啊!
前不久发生了一个大新闻,很多人没有注意到,
2021年2月19日,国务院正式发布了《医疗保障基金实用监督管理条例》。
在这份文件里,重点说到了"医保骗保"。
条例明确了,机构或个人参与医保骗保的,暂停其医疗费用互联网结算6个月(3个月)至12个月,并处以骗取金额2倍至5倍以下罚款。"
总之,医保骗保肯定是重罚。
在这则看似平平无奇的新闻背后,其实有很深的内涵。
大家都知道,医保关乎到每个参保人的利益。
而被骗保的每一分钱,正是老百姓治病的"钱袋子"。
保护好"救命钱",自然任重道远。
但是,我们并没有意识到,我们生活中很多行为都是在"骗保"。
具体包括哪些,我会放到第三部分讨论。
在此之前,我们不妨先从那些骇人听闻的骗保案说起。
2018年,央视曝光的一条重磅新闻。沈阳市两家医保定点私立医院,雇人住院骗取医保基金。
医院和受雇老人由一个叫"方姨"的中间人沟通,方姨负责拉人、接送、结"工资"。
每次送来老人,会直接找到一位医生。医生什么检查都不做,随便编一个病,就安排住院。
不到中午,一批老人就能全部看完门诊,住进病房。
"得病住院"之后,老人们兴致更高。
轻车熟路,呼朋唤友,在病房里聊天嗑瓜子,打牌下棋,病房成了棋牌室。
住上几天,医保报销97%的住院开销。
医院捞走报销金,再给老人300元以内的回扣。
其中经验丰富的老人已经来了十几次。有些医生食髓知味,还向老人推广"会员积分制度",来得次数越多,给的回扣也越多。
可想而知,长期以来,这两家医院通过这种方式,骗取了多少医保资金。
能这么顺利拿到医保报销,还得多亏市医保服务中心的两名"内应"。
他们长期帮助医院掩护,隐瞒真相,逃避检查。
新闻播出时,医院被责令停业整顿,37人被刑拘;医保中心2人涉嫌职务犯罪被捕。
无法想象,如此完整的医保骗保"产业链",会出现在救死扶伤的医护人员身上。
这几年,经常会听到和「医保骗保」有关的新闻。
虚假治疗、串换药品、挂名住院等等,骗保手段可谓五花八门。
归根到底,无非利益驱使。
一些人认为"不用就是吃亏了",这正好迎合了某些医疗机构人员的贪得无厌。
但是,骗保的代价是巨大的
医疗机构人员通常会以体检、回扣、返现等方式诱导参保人员住院,"病人"和医生(医保机构人员)之间就形成一个利益共同体。
这样做的后果,不管对国家还是对个人,都是严重的。
(1)我国医保现状
2020年,全国基本医保参保人数达到13.6亿人,参保率稳定在95%以上,是世界上最大的全民医疗保障网。
2020年中国基本医疗基金收入为2.4万亿元,支出为2.1万亿元,
只能维持勉强够用。
甚至很多地方出现了亏空,收入已经赶不上支出。
虽然全国大多数地方职工医保资金都有结余,但其实是"总体盈余掩盖局部亏空",某些地方甚至是寅吃卯粮,"假结余真亏空"。
问题是,明明我们每年交社保的钱,大部分落入了国家医保基金里,为什么医保的钱还是不够用?
一个是人口老龄化冲击,从2007年到2020年,我国的60岁以上人口逐渐增多,从11.6%涨到了17.2%。
医保不向老年人口征费,但提供的保障一样不少。
同时老人的医疗开销又比中青年更大。
二是医疗浪费,公立医院主导的报销体系,通过不断升级医疗行为,从患者口袋和医保资金两边得到更多的收入。
中国目前的医疗消费中,30%是过度医疗,很多钱被浪费掉了。
三是夸张的医疗膨胀,现在花同样多的钱,享受不到和过去一样的医疗服务了,这就是医疗通胀。
人民的消费水平跟不上医疗通胀,更加剧了"看病难"的局面。
具体的分析,可以参考文章:医保大困境
医保都已经这么缺钱了,可就还有些不长眼在骗保!
医保每年被骗走的钱,金额巨大。
根据医保局公布的信息:
仅2020年,在全国医保系统深入开展的打击欺诈骗保专项治理和飞行检查中,就处理了违法违规医药机构39万家,追回医保资金223.1亿元。
而根据2020年国家卫健委发布的《2019年我国卫生健康事业发展统计公报》,我国共有医疗卫生机构是1007545个。
违规医药机构是39万家,不难算出,竟然有接近40%的医疗卫生机构存在医保资金使用上的违法行为。
我们还可以看一组数据:
2018年,国家首次开展打击欺诈骗保,这年9月到年末,仅3个月时间,追回医保资金10.08亿元;
2019年,国家打击欺诈骗保共追回资金是115.56亿元;
2020年,处理了违法医疗机构40.1万家,追回医保资金223.1亿元。
吓人的不是数字,而是一群利欲熏心的人。
很难想象,这些钱本来是老百姓看病就医的"保命钱",现在却进了私人腰袋里。
而这些人火中取栗,必定会玩火自焚的。
为什么这么说?
(2)"乱世用重典",现在惩罚很严重!
这两年,国家一直在大力打击欺诈骗保。
仅2020年,就处理了违法医疗机构40.1万家,追回医保资金223.1亿。
还建立了比较完善的"举报奖励机制",最高可以奖励人民币10万。
把一部分监督权放在了老百姓手里,
2021年2月19日,国务院正式公布了《医疗保障基金实用监督管理条例》,5月1日起实施。
其中跟我们关系重大的就是「医保骗保」。
对医保基金的使用,不仅建立了严格的监督制度,而且明确几项"骗保范畴",挂床住院、过度检查、重复开药、串换药品等等,都属非法行为。
为了保障医保基金,国家也是下了重手,骗取的医保金额不仅全部退回,而且处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款。
对相关人员的处分是肯定的,还要承担刑事责任。
2月24日,国家医保局官网发布了2021年第一期欺诈骗保案件,总共9例,都是很典型的案例,我汇总了张表格:
案例1:
经查,锦州市锦京医院院长黄某伙同医院内数名职工,以及医院外的相关人员,通过借用职工、普通居民、学生的医保卡,在医院医保系统刷卡办理虚假住院。一共骗取医保基金29万多。
根据《社会保险法》,违法资金全部追回至医保中心基金账户。
而黄某及多人犯诈骗罪,黄某被判处有期徒刑8年8个月,并处罚金人民币50万元,其他人根据情节严重惩处。案例2:
长沙市公安局联合医保局调查发现,长沙市望城坡春望医院院长刘某、副院长李某等人,在药品、化验检查、中药封包治疗等方面骗取医保基金共计人民币425万余。
涉案人已向当地医保中心退还违法所得的全部钱财。
由于金额巨大,其行为均构成诈骗罪,刘某判有期徒刑10年,行政罚款10万元;处李某有期徒刑3年,缓刑5年,罚款7万元。案例3:
经群众举报,发现新疆和硕县康中医院法人杨某存在伪造病历、降低标准住院、虚计费用、滥用抗生素等行为,违规使用医保金10.44万元。
案件移交公安,当地法院判决如下:
杨某犯诈骗罪,全部金额返还至医保基金账户,判处有期徒刑三年,缓刑五年,处罚金人民币10万元。案例4:
红安县医保局和公安局联合调查,发现七里坪镇中心卫生院员工曾某,在18年伪造病历文书方式,共骗取医保基金26.49余万元。
判处曾某有期徒刑三年六个月,退还违法金额并处罚金人民币10万元。案例5:
经查,刘家营乡卫生院医保专管员兼药房收费员年某在18年有虚报住院信息,进而骗取医保基金,共4.48万余,已全部追回。
经法院审理,判处年某有期徒刑7个月,缓刑1年,行政罚款10万元。案例6:
参保人李某通过故意隐瞒第三方责任,在17年-19年间报销医保费用38964.66元,该费用不该由医保基金支付。
李某犯诈骗罪,判有期徒刑1年6个月,缓刑2年,追回违法所得资金至医保中心基金账户,并处罚人民币5千元。案例7:
参保人毕某儿媳朱某伙同医生蒋某,故意隐瞒第三方责任,并伪造《外伤审批表》等手段使用,报销医疗费用22859.82元。
事实属实,朱某判处有期徒刑6个月,缓刑1年,并处罚金人民币2万元,退还22859.82元至医保中心。案例8:
参保人杨某故意伪造住院发票准备医保报销,涉嫌骗取医疗费用15.5万元。
杨某犯诈骗罪(未遂),判处有期徒刑3年,缓刑2年,罚款2万元。案例9:
调查发现,普洱市医保中心的财务统计科科长杨某挪用公款事实,证据确凿,追还公款947836.89元。
杨某构成挪用公款罪,处有期徒刑2年、缓刑2年。
这几个案例中,可以看出国家的处罚很严格。走上这条路,就要做好付出金钱、自由代价的准备。
不知道大家有没有注意到第一个案例:医院这边通过借用居民、学生医保卡,办理虚假住院,骗取医保基金,犯诈骗罪。
在这其中居民、学生就成了骗保的帮凶,而且自己也会被追查。
很多人不见得有多坏心眼,就是无知和一点点贪心,结果就可能是骗保。
现实中,有很多行为是我们自己不知道,但性质却是骗保的。
常见的是医保卡外借和社保代缴。
(1)医保卡外借
很多人不知道,把医保卡乱借给其他人,是违法的!
在很多人的观念里,医保卡是自己交的钱,好心借给别人刷一下,怎么就违法了?
医保卡外借,不管用来看病,还是购买药品,都是违法的。
说个之前审理的案例,
主人公晓晓(化名)是一名家庭主妇,被查出了乳腺癌。因为没有什么稳定工作,也没有交社保。
对一个普通家庭来说,失去医保报销,面临的医疗费无疑是巨大的。
掏空家底后,家里实在没钱了。
但很快,她想到了一个办法,通过借别人的医保卡来给自己报销。而作为出借报酬,晓晓答应给对方交3个月的社保。
事情败露后,晓晓被判处有期徒刑2年6个月,缓刑3年,并处罚金人民币4千元。
根据《医疗保障基金实用监督管理条例》:将本人的"医疗保障凭证"交由他人冒名使用,会暂停医疗费用互联网结算3-12个月。
这段时间医保就不能报销了。
万一被定义为骗保,还将处以2倍-5倍的罚款。
情节严重的,还会追究刑事责任。
去年电影《我和我的家乡》里,有一个故事讲的就是葛优扮演的张北京把自己的医保卡借给老舅,让老舅冒充自己看病。
最后事情曝光,属于"骗保未遂"。
如果俩人的"阴谋"成功了,性质就不一样了,属于骗保。
那有人就问了,医保卡借给爸爸妈妈,算违法吗?
如果放在以前,那肯定不行。
但国家医保局在2020年8月发布了《关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见(征求意见稿)》里,个人医保卡可以用于支付配偶、父母、子女的医疗报销。
所以如果医保卡只是借给直系亲属用,这个没事。
此外,还有一种情况也涉及违法,
很多人觉得自己辛辛苦苦交的钱,医保卡不用就浪费了,于是拿医保卡刷日用品(洗发水、桶油、大米等)。
很多药店暗地里支持这么做。
但这种行为其实是透支医保基金"救命钱",典型的欺诈骗保行为。
国家一直也在大力打击。
如果发现出现药店在卖日用品,不仅不要参与,而且还要积极举报。
(2)社保代缴
医保代缴,属于冒充用人单位缴费,是违法的。
有些人想在家乡买房,但人在异地,选择通过代缴社保获得异地买房资格。
或者离职了,但还没找到合适的公司,担心社保断缴影响生病报销,就去X宝上找代缴机构代缴。
不管哪种都是违法的。
看过上百个这样的案例,我发现这种情况很常见,不知道这么做是要按骗保判刑的。
根据《社保法》规定:
用人单位应为职工办理社保登记和缴纳社保费
也就是说,职工和公司之间必须存在劳动关系,才能通过单位缴纳社保。
而代缴机构并不是我们(员工)的用人单位,代缴处于灰色地带,所谓的"挂靠"社保,是虚构劳动关系,违法的,属于骗保。
如果发现了,还会把它记入你的个人社会征信里,影响到以后的贷款买房、积分落户等。
在一份由广东人社厅和公安厅联合发布的《广东省查处侵害社会保险基金行为办法》里,就指出,虚构劳动关系参加社保的,属于骗保行为。
再说个案例,
来自吉林长春的李女士,原本是某保险公司代理人,但公司并未给代理人身份的李女士缴纳社保。
后来李女士怀孕了,她想获得生育险报销和生育津贴,于是找到了某代缴机构,通过虚构劳动合同,办理了生育保险。
最后案发,法院认为李女士采取虚构事实的手段,已构成诈骗罪,判处李女士有期徒刑6个月,缓刑1年,罚款3000元。
而背后代缴公司的3名主要人员全部被判处有期徒刑2年,并各被罚50万罚金。
我曾经写文章讨论过:社保代缴涉嫌违法,你中招了没?
如果非得出现社保代缴的情况,记住:只能缴,不要用。
医保卡外借和社保代缴,属于日常生活中两种常见违法行为,一不注意,就可能背上了骗保嫌疑,所以大家要擦亮眼睛,不要稀里糊涂沦为骗保的"帮凶"。
要拔除医保骗保毒瘤,只靠国家还不行,更需要每个人的自觉。
要是为了眼前的一点蝇头小利,除了面临大额罚款,而且是很可能进牢子的。
违法的事千万不能干。
以上。
被追回的医保基金有三百多亿元。那么这部分被追回的基金此前用在何处?是谁在操作此事?国家为什么要追回这部分基金?这都需要深入调查。不查清楚,就不知道究竟是谁在动用救命钱。
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