产妇难产，家属内讧，医生急了再不签字，孩子就没了！

　　【重症产科】是资深临床医生第七夜在苍衣社开设的故事专栏，讲述产科医生夏花和她的同事们在危重孕产妇救治中心的救人经历，旨在让人看到生命诞生时的高光时刻。
　　大家好，我是脸叔。
　　今天继续更新资深临床医生第七夜的故事专栏【重症产科】。
　　我们继续来聊聊医患关系。第七夜跟叔感叹，就算前期指标再好，产妇生产的关头仍然难免会有意外，这时候就需要医生与家属一起快速决断。但是出于信息的不对等，经常地，家属并不理解甚至信任医生的建议，一旦人心不齐，遭殃的只能是产妇与胎儿。
　　病患要捍卫自己的权利，医生更得懂得保护自己。关键时刻，一定得以大局为重。
　　关键词：医患纠纷
　　全文 8148 字
　　谭主任常对科室的年轻医生说，即便不是高危产妇，因为生产过程受到产力、产道、胎儿匹配度、产妇精神心理因素等多方面影响，使得生产过程瞬息万变，即便起初评估可以自然顺产的孕妇在生产过程中仍可能意外频发。
　　所以产科医生一定要有良好的决断力，遇事要当机立断、争分夺秒。毕竟产科医生面对的不止两条人命。
　　可即便医生有了很好的决策力，产妇家属来得太多很容易出现意见不统一的情况，再出现几个顽固又愚钝的猪队友，产妇和孩子也都跟着遭了殃。
　　前些天林晳月就遇上一起事故。
　　她收了一个叫魏珍的产妇，彩超提示胎儿体重在4公斤左右，胎儿双顶径以及腹围也都超过正常值，考虑为巨大儿。
　　但一家人又要求顺产，在林晳月反复告知了经产道分娩可能存在产程停滞、胎儿窘迫、肩难产等各类并发症，家属仍要求试产。
　　魏珍宫口都开全了几个小时，可胎头始终就卡在+1（坐骨棘平面以下1厘米）的位置不降了，再一检查发现抬头可扪及有一个不小的产瘤（胎儿在分娩过程中头皮被产道挤压，淋巴回流受阻形成的头皮水肿），且胎儿存在骨缝重叠，胎先露下降停滞，这是明确的剖宫产指征。
　　可产妇和丈夫都不同意，魏珍已经33岁，这是她第一次怀孕，夫妻俩是准备要老二组成四口之家的，现在剖了又得再等两年才能怀孕，到时候容易被拖成高龄产妇，而且这频繁的宫缩已经让她痛得死去活来了，顺产罪她已经糟了大半，实在不想再做手术糟二茬罪了。
　　可胎监已经提示胎儿存在宫内窘迫，林晳月再次建议他们赶紧做剖腹产，宫缩再度袭来，魏珍痛得满头大汗，不住大叫。
　　所有人都知道生孩子会痛，但到底痛到哪种地步终究还是只有生过的人才知道。很多产妇真正到了临产后才发现这种疼痛超过了她们的预期，上了产床后吵嚷个不停要去做剖腹产的也碰到过不少，毕竟早生早超生。可魏珍还是要坚持。
　　林晳月又赶紧劝魏珍丈夫，可对方居然和妻子统一战线：不剖，继续试产。
　　林晳月赶紧搬来了主任救场。谭一鸣告诉夫妻，胎心太快，羊水污染也重，孩子脑袋就在那卡着出不来了，不剖孩子都没了。
　　见主任都这样发话了，夫妻二人也意识到了重要性，林晳月已经给手术室打了电话，喊他们准备一间手术室，并通知麻醉师和护士做相关准备。可就在这时候在产房门口的几个家属开始起了内讧：有拿顺产对孩子脑部肺部发育更好说事的；有拿做了剖腹产容易得肠梗阻说事的；有拿剖腹产再怀小孩容易子宫破裂说事的；还有直接阴阳怪气地说这个节骨眼医生逼着做剖腹产纯粹就是为了多挣钱的……
　　一堆家属＂小马过河＂式的提议，让这对夫妻俩再度犹豫了，谭一鸣反复沟通他们还是迟迟拿不定主意，产妇和家属没同意手术他再是着急也不可能把产妇绑到手术室里硬划一刀。眼看胎心越来越弱，最后谭一鸣直接开了录像说再这么犹豫孩子不死也残了，这纯粹是他们当父母的不顾孩子死活，后悔了也别来找医院。
　　他们这次意识到事情的严重性，可就在他们准备签字的时候胎心彻底消失了。
　　孩子没了。
　　夫妻俩在产房里哭作一团，产房外的一群人却噤若寒蝉。
　　哭归哭，孩子死了，可还得从母亲身体里拿出来。
　　巨大儿，又有产瘤、骨缝重叠，胎头娩出困难，再从产道里把孩子拉出来不现实，可再做一次剖腹产取个死孩子出来对母亲伤害又太大，而且这样做了两年内还不适合再怀孕。
　　一家人反复权衡之后，选择了对母体伤害更小的方案——穿颅术。
　　这个手术非常残忍，在历来讲究死者为大的国情氛围下，各个医院都极少开展这样的手术，中心医院产科这几年也只开展过两例，还都是针对畸形儿和重度脑积水的胎儿。
　　由于这项手术残忍且不算人道，在现代产科几乎不被采用，可在死胎不能娩出时，毁胎术比起剖腹产少了很多远期的并发症，所以谭主任也觉得存在即合理。
　　碍于这些年轻大夫都没有见过这样的手术，在征得魏珍和家属同意后，他让科里几个年轻大夫配合一起手术。
　　这些器械非常尖锐，而且毁胎后破碎的颅骨也取出过程中也很容易划伤产道，所以手术过程中需要非常小心细致。
　　林晳月固定住胎头，我和王雪梅用拉钩撑开产道，李承乾配合传递器械，他们看着谭一鸣切开胎儿的头皮，看他一手护着软产道，一手持穿颅器穿透胎儿囟门，撑开器械并左右旋转毁坏脑组织。
　　很快便有脑组织外溢，李承乾用吸引器吸出脑组织。
　　胎儿的头部缩小了，用力一牵拉便娩出产道。
　　谭一鸣也有些唏嘘，如果胎头不能迅速娩出，还要设法用碎颅器压轧颅骨，将颅骨一并损毁才行。一想到那样野蛮的操作，他的手都跟着发颤，这本该是一个健康的孩子啊……
　　第一次参与这样的手术，几个年轻大夫也心里发怵。这确实太残忍了，已经远超过了我们的心理预期。
　　事先已经给产妇一家讲过用这种方式取孩子，家属最好就不要再看孩子了，除非心理素质极端强大或者对自己的孩子没有任何感情，否则看到这样凄惨无比的死胎很容易情绪崩溃。如果同意的话，医院可以帮忙处理死胎。
　　孩子被取出后，谭主任便一直挡在魏珍面前，他知道她忍不住想看一下，那是她辛苦孕育了将近十个月的孩子。
　　这是她第二度上产床，第一次是为了生产，而这次却是为了毁胎。
　　她的丈夫也进来了，两人再度抱头痛哭，那哭声让人听着揪心，哭够了之后魏珍丈夫不住地猛力抽自己耳光，说害死了自己的亲骨肉。李承乾费了好大的力气才将他扶起带出了产房。
　　到医院就诊的都可以被称作患者，可产科例外，科里也要收很多普通产妇，她们不是患者。一大家人怀着对新生命的憧憬，天然就带着极高的期望值，可即便就是普通产妇，在怀孕和分娩过程中，也可以无任何征兆地出现各类突发情况导致各类预想不到的恶劣局面，而产科医生要同时面对母亲和孩子，这使得产科历来都是医患纠纷最多、最严重的科室。
　　魏珍生产过程中，胎儿的情况急转直下，医生已经反复告诉他们剖腹产的迫切性，可他们没有听导致了如此严重的后果，夫妻俩万分懊悔。恶果已经造成，谭一鸣采用了创伤更小的毁胎术取出胎儿，产妇恢复得倒也不错，没两天就出院了。
　　可这事却根本没完，不几日一大家人便找上门来要林晳月给个说法，这一路产检下来都是个好好的孩子，怎么就生死在她手上了。
　　林晳月也无比震怒，当初在产房门口质疑要手术的是这帮猪队友，眼下拼命甩锅的也是这帮人，我也上前帮忙解释，可这一帮情绪激动、怒不可遏的家属压根就没给她多说话的机会。
　　李承乾倒是没耐心和这帮人多啰嗦，他手机里有张做了穿颅术的胎儿的照片，他直接调出来给这帮人看，＂人家夫妻俩好好的孩子，当时听医生说了剖出来就是个皆大欢喜的局面，就是你们瞎撺掇毁了一条生命。你们看看这孩子取出来的样子，睁大眼好好看看，你们这辈子还能心安理得吗！＂
　　一伙人开始偃旗息鼓，几个妇人还悄悄抹泪，一个穿制服的男子质问孩子出不来为何不侧切、不上产钳，李承乾解释胎头卡主的位置太高，这些方法用不上。
　　他也指明家属觉得有问题就上医患和协办，该找律师就找律师，白纸黑字的＂暂不手术＂的签字有，主任反复说手术产妇和丈夫又拒绝的录音录像也有，看最后到底谁的责任！
　　产妇公公被再度激怒，他一把上前抓住李承乾的衣领，说他们害死了孩子还要诬陷家属，李承乾一挣，可那个制服男也一把拽住他，眼看就要转化成暴力冲突，我急忙给保卫科打电话并通知谭一鸣。
　　和那制服男挨得近了，李承乾看到了他胸口的标识，果然是有正经单位的，他一下便心中有数了。他提高了音量：＂你们想打人就直接动手好了，我还了手就叫互殴！但你们今天谁敢再动我一下，我立马倒地，还昏迷不醒，醒过来了也记不得刚才发生了什么事了，妥妥地构成一个脑震荡伤，办公室有监控的，到时候传到网上，有些人等着丢工作吧！＂
　　这一招果然够狠，两人面面相觑后倒也松了手，谭一鸣比保安还先赶到，一家人已经理智下来，听了科主任详细讲述经过后，一阵长吁短叹后也都相继离去。
　　事后林晳月请李承乾吃饭，算是答谢他此次解围，她还邀请了我作陪以免尴尬。我想给李承乾腾点机会自然没有赴约。她也感慨还是李承乾脑子灵光，将平日里一些家属对付他们的招数又用了回去，这＂脑震荡＂（头部受伤后出现短暂的意识障碍，短期内便可自行清醒，但清醒后不能记起受伤经历，且头部影像学检查提示无明确颅内损伤）的临床诊断标准可是让他学到了精髓。
　　鉴于科室近期接连出现两起医患纠纷，其中一起因为家属自身存在责任便没再继续追责，但毕竟出现了胎儿死亡这样的严重后果，而产后出血也一直是产妇死亡的首要原因。
　　谭主任近期便在科室开展了胎儿急性宫内窘迫和产后大出血的应急演练，全科的医生护士甚至护工都要参与。只有平日里多加练习，查漏补缺，在临床中出现各种紧急情况才能从容应对。
　　这件事情发生后没多久，有天我值夜班，急诊科打电话请急会诊：一个考虑急性胃肠炎的孕36周的孕妇，患者恶心、呕吐症状明显，有腹痛表现，但不确定是不是宫缩痛。
　　所以十二月底的冬夜里，我还是要往另一栋楼的急诊跑一趟。
　　孕妇叫唐婷，29岁，是个初产妇。4个小时前吃完羊肉汤后出现恶心、呕吐症状，并解了2次稀大便，孕妇主诉有腹痛症状，但腹部查体压痛却并不明显。乍看之下，的确很像普通的胃肠炎。
　　哪个医院对孕产妇都高度重视，虽然已经理清了诊断思路，但急诊科还是请了消化科和普外科会诊，但专科医生看过了写下的也无非是：＂完善血尿淀粉酶、脂肪酶，腹部彩超，必要时完善腹部CT检查，我科随访＂这样的套话。
　　每个周四晚上科里都会开展业务学习，谭主任每隔一段时间就会讲妊娠合并腹痛的课题，并不断整理新近的腹痛病历。妊娠中晚期增大的子宫会使得腹腔其他脏器移位，且会使大网膜对炎性物质的包裹减弱，炎性物的流出可引起腹痛和腹泻，炎性刺激子宫收缩导致的宫缩痛也会掩盖腹痛的原发病灶。多方面因素会使得孕晚期的腹痛不那么容易鉴别，所以但凡是腹痛的孕妇一定要多长几个心眼。
　　唐婷晚上吃得太多，腹腔内全是气体，腹部彩超看不出什么名堂，抽血化验也要等一个多小时才能出来结果，患者担心CT检查对胎儿有辐射，所以坚决不同意做腹部CT。可我在看到护士抽出的格外浓稠的像猪油那样的血样后，觉得多半都是急性胰腺炎了。
　　可是唐婷已经有规律宫缩了，合并先兆早产，虽未明确诊断腹痛原因，我还是将唐婷收到了产科住院病房。期间严格禁食禁水并密切监测胎心。抽血的结果已经回来了，唐婷的淀粉酶脂肪酶都没有升高，血脂却高了5倍不止。
　　唐婷的诊断尚未明确，可她的呼吸明显开始变快，并出现了气促的表现，在高流量吸氧下有所好转，但她的腹痛愈发明显，而且左侧腰部还出现了花斑，胎心监测提示胎儿心率开始偏快，并出现了变异减弱，胎儿也开始存在宫内窘迫。我急忙再次召集产妇家属做紧急术前沟通。
　　＂胰腺位置很深而且被子宫挡住了彩超没看见情况，而且淀粉酶脂肪酶都没升高，但目前我还是高度考虑唐婷得了急性胰腺炎，而且是重症的。＂
　　唐母一听是胰腺炎便开始百度了，她随即打断：＂不是淀粉酶几倍升高才有诊断意义吗？＂
　　＂这倒不一定，急性胰腺炎的严重程度和淀粉酶升高并不成比例，特别是重症的因为腺泡破坏得多，淀粉酶可以不升高。但她腰腹出现了花斑，而且血钙明显降低，血糖还升高了，整个血液都快成乳糜状了，呼吸还明显增快，这些表现都高度支持重症胰腺炎。＂
　　还没有给家属喘息的机会，我便接着讲孩子的问题：＂现在胎儿也有宫内窘迫，但是宫口又没开，眼下建议立刻剖宫产！虽然早产儿会有相应风险。但现在就把孩子剖出来，对大人孩子都有好处。重症胰腺炎死亡率很高，患者很容易就出现全身炎性反应综合征，唐婷才住院就出现呼吸困难，肺上我还没来得及检查，但是肯定已经出问题了，后续也很容易出现多器官功能衰竭。孩子在这样的环境下肯定也长不好，剖腹产不但能救孩子，还能减小腹压缓解子宫对胰腺的压迫，手术暴露胰腺了也方便后续的探查和处理，很多重症的胰腺炎本身也要开腹减压。而且终止妊娠后产妇的血脂也会降得更快，而且胎儿取出来了用药也没那么多顾虑了，就只全力考虑母亲，救治成功的可能性也更大些。家属越快做决定，大人和孩子就多一分生的希望。＂
　　一家人一听，忙不迭地签了字，唐婷也很快便被送到了手术室。
　　住院总梁博还在产房处理另一个肩难产的孕妇，病房也还需要人守，这一晚的二线是科主任谭一鸣，在家属签字的空当，我已经通知了主任，并让手术室也做了急诊剖宫产的准备。
　　出于综合情况考虑，麻醉师给唐婷上了全麻，在呼吸机辅助通气下，产科大夫可以安心手术，肝胆外科大夫也应邀上台参与腹部探查术。
　　因为需要探查胰腺，这次的手术做的是纵行切口，唐婷是初产妇，既往无腹部手术史，一路划下去倒也顺利，只几分钟工夫，胎儿便被取出，新生儿科的医生也已到位，是个早产儿，且存在新生儿窒息，在完成初步的复苏后便被带到了NICU（新生儿监护室）。在剥离胎盘又缝合子宫后，外科医生也上台协助探查。
　　唐婷此次腹痛的原因果然是出在胰腺，还是急性坏死性胰腺炎。这一探查他们才发现唐婷的腹腔里因为感染已经出现了不少浑浊的积液，他们切开了胰腺被膜以减轻压力，并清除了部分坏死的胰腺组织，还反复地进行腹腔灌洗减少周围脏器的感染，怕后期感染难以控制，肝胆外科的住院总建议直接用万古霉素灌洗腹腔。清理完毕后他们还给唐婷的腹腔了安置了几根引流条。
　　唐婷脱不了呼吸机，外出做CT风险很大，手术室里就有移动C臂，手术结束后谭主任便给唐婷做了个床旁胸片，她的双肺有不少炎性病灶。连见多识广的谭主任也感慨，这病来得真凶险，患者这么快就出现了急性呼吸窘迫综合征。
　　术后的唐婷被转入了中心监护室做后续的观察治疗。
　　第二天我去监护室查房，唐婷倒没有什么产科情况，只是还是不可避免地出现了多器官功能障碍，肾功和凝血都很糟。我看到唐婷身上插满了管子，她临近的那条输液管道正输着血浆，床旁的透析仪正有条不紊地运转着，有创呼吸机的参数还是在高位运行着。
　　恰逢探视时间，唐婷的丈夫和双亲都来了，唐母一看见在死亡线上挣扎的女儿便哭个不停，说就这么一个孩子，从小她喜欢吃啥都紧着她，怀孕了更是从不忌口，每天各种汤汁当水喝，昨天切了几斤羊肉煮汤，女儿一个人就吃了大半，这下把女儿害惨了。
　　我听了也跟着皱眉，这孕期是要加强营养，可也不是这么个整法。国人的胰腺炎大抵是因为有胆囊结石或严重酗酒，唐婷这两个问题都不存在，这病全是吃出来的。那抽出来的血像极了半凝固的猪油。
　　这样的重症胰腺炎又出现了MODS（多器官功能障碍），死亡率很高。唐婷在监护室的主管医生叫陈灵，也是个年轻大夫。这不是我第一次跟她合作了，那女孩白皙清瘦，可举手投足里的那种镇定自若，不止患者家属，连我这个产科大夫也天然地被这种气质折服。
　　但这样的危重产妇的救治历来都不是哪一个科室哪一个医生就独立承担得下来的，监护室数度发起了多学科会诊，举诸多科室的力量共同救治唐婷。
　　术后的第三天，唐婷的各项指标开始缓解，呼吸机参数也可以下调了，可她的腹部却鼓得愈发明显，像充了气的河豚。肝胆外科再次会诊，考虑腹压太大导致急性腹腔筋膜式综合征，这会进一步损害腹腔内的各类器官，甚至加重器官衰竭，在与家属充分沟通后，唐婷被再度送到手术室做了开腹减压。
　　病危通知书下了一次又一次，在术后的第十二天，唐婷的病情终于稳定下来，转到了肝胆外科的病房。我总算是松了口气。
　　唐婷还没有出院，她的家人却已经给我送来了一面标有＂术精岐黄，丹青妙手＂锦旗，说还好当时我处理果决，现在大人孩子都安全了。
　　这是我当医生以来收到的第一面锦旗，李承乾让我发表一下＂获奖感言＂，我说看到锦旗上的标语还是觉着心虚，毕竟这回母女脱险靠的是多学科团队的力量，我不过是其中的一朵水花。但说一点都不激动肯定也是假的，毕竟这也是人生第一次。
　　鉴于科室近期接连出现两起医患纠纷，其中一起因为家属自身存在责任便没再继续追责，但毕竟出现了胎儿死亡这样的严重后果，而产后出血也一直是产妇死亡的首要原因。谭主任近期便在科室开展了胎儿急性宫内窘迫和产后大出血的应急演练，全科的医生护士甚至护工都要参与。只有平日里多加练习，查漏补缺，日后在临床中出现各种紧急情况才能从容应对。
　　李承乾让我请客，我约上了平日里关系交好的同事朋友，亲自下厨整了一桌家常菜。一帮年轻大夫毫无拘束地谈天说地倒也快活。
　　刘顺顺的事件像一朵乌云，不偏不倚地遮住了我头顶的阳光。而这朵乌云已然散去，我亦不会再这样妄自菲薄。有耕耘自然就会有收获，内核里的某种东西渐渐得以重建。我相信自己不是李响嘴里的＂马货＂医生，也不会像小叔判定的那样＂早晚混不下去＂。
　　在产科独立工作以来，我已接诊了不少高危产妇，其中又以马兰和唐婷尤为严重。可重症肝炎和胰腺炎明明都是可防可控的疾病，这两名产妇其实也都接受过不错的教育。如果马兰肯遵医嘱吃抗乙肝病毒的药物，唐婷家人可以真正理解＂增强营养＂的概念，两人都不至于在鬼门关里走了一圈，吃尽了苦头还倒空了积蓄。作为危重症孕产妇救治中心的大夫，科里救治的大多都是些＂已病＂的产妇，如果能做好医学宣教，让更多的产妇受益从而＂未病＂，同样是意义重大的事情。
　　我以马兰的病案为脚本，重点阐述了慢乙肝对母儿的影响，并附上了吃阻断药时机，需要定期检查什么样的项目，毕竟中国是乙肝大国，像马兰这样的乙肝妈妈着实不少。
　　而在唐婷的病案中，我重点科普了＂营养＂的定义，在上一辈人眼中，女人在孕期加强营养便是多进食高脂肪高蛋白食物，国人历来喜欢喝各类汤品补充营养，可这却是导致各类心脑血管疾病和痛风的标配食物。
　　我不像科里其他念过硕士或博士的医生一样受过专业的训练，可以写出高影响因子的科研论文。可也正是因为如此，我的科普文反而简单易懂，受众面也更广。我注册了一个叫＂白衣小夏＂网名，在各个社交平台上推送文章。起初并没有多少人重视，但我秉着传递医疗知识的简单心态倒也乐得其中。
　　最初的几篇科普文，热度不温不火，可是慢慢地，我居然有了一些粉丝。只要一有空，我就会答复他们问的医疗问题，特别是关于产科方面的。从小到大，我都不是一个很有自信的人，可是现在，我能用所学的专业知识回答很多孕妈妈的问题，排解她们孕期的焦虑，这也让我在工作之外也有了一些成就感。
　　第一次让我的科普文火出圈的，是一篇关于婴儿假两性畸形的文章。正式在产科工作的这一年里，我便遇到过两例假两性畸形的新生儿，这两个孩子都＂带把＂，乍一看是男孩，一家人激动地合不拢嘴。可仔细看又有些别扭，再一检查，确定这两个都是女婴。追其原因，孩子的母亲都在怀孕期便托关系查了胎儿性别，在知道是女婴后，便花高价从一些特殊渠道买了一种叫＂转胎丸＂的神药，售药人信誓旦旦告诉她们，吃了这个药保准掉转胎儿性别。
　　那所谓的＂转胎丸＂不过是一种雄激素，在激素的影响下，会刺激女胎外阴发育，使得外观上看起来像男婴，可她们的染色体仍然是XX，这样人为地造成婴儿假两性畸形的做法让我觉得非常震惊和愤怒。
　　更让我觉得不可理喻的是，知道真相后两个孩子的家属虽然也后悔不迭，也询问过后期是否可以手术纠正，我告诉他们最佳的纠正时间是在孩子2-4岁，并特意帮他们查找了一些这方面的资料。可后续的沟通再度将我雷得外焦里嫩，家属所谓的＂纠正＂手术，是要把孩子变成真正的男孩！
　　于是我写下了这篇文章，揭露了所谓＂转胎丸＂的药物机理以及给孩子造成的巨大身心伤害。孩子的性别在精子和卵子结合的那一刻便决定了，在这篇文章里，我言辞激烈地痛斥了这种根深蒂固的重男轻女的顽疾。
　　这篇揭秘转胎丸的文章引来的巨大的反响，虽然还在新年期间，不少知名自媒体平台都纷纷转载，这一篇文章便让我新增了大量的粉丝。虽然那几年我们科室工作压力非常大，可读者们的热情反馈也让我更有努力做医疗科普的动力。
　　而彼时的我还不知道，我此刻的无心插柳却让我搭上了知识付费的班车，＂白衣小夏＂在日后也成了一个颇有影响力的医疗自媒体品牌，而这些也给我带来了丰厚的物质回报。
　　—END—
　　作者 | 第七夜
　　资深临床医生
　　编辑 | 梁湘
　　运营 | 阿闲
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