糖尿病与瘀血的关系

　　糖尿病是一种常见的以有遗传倾向血糖升高为特征的内分泌性代谢疾病，临床以多饮、多尿、多食、消瘦、疲倦乏力为主要表现，久病可引起多系统损害和多脏器病变，严重威胁人类健康，属于中医学消渴范畴。随着社会的发展、生活水平的提高、饮食结构的改变，其发病率逐年升高。究其病机，多以阴虚、燥热、气阴两虚、阴阳俱虚为主，但在长期临床观察中发现糖尿病患者普遍存在瘀血现象，瘀血贯穿于整个消渴病程1，瘀血在糖尿病的发病中居重要地位，是其并发症产生的关键所在，因此运用活血化瘀法治疗糖尿病及其并发症十分重要。为全面认识糖尿病与瘀血的相关性，现将其要点剖析如下。
　　1瘀血是糖尿病发生的必然病理
　　1。1糖尿病瘀血证病因病机
　　中医认为气血津液是维持人体生命活动和脏腑功能的物质基础，气血津液功能正常，津液生而不枯，气血利而不涩。糖尿病发生多以饮食不节、情志失调、劳欲过度、素体阴虚为主要病因。长期嗜食肥甘，醇酒厚味，积热内蕴，化燥伤津，燥热瘀结；或情志失调，气郁化火，消灼阴津，阴虚血滞；或劳欲过度，损耗阴精，阴虚火旺，肾燥津亏；或素体阴虚，日久阴损及阳，气阴两虚或阴阳两虚，气虚无力推动血运，阴虚血行滞涩，从而导致以阴虚燥热，伤津损液，耗气灼血，血行瘀滞为主的气血津液代谢失常。因此糖尿病代谢紊乱主要表现为气血津液代谢失常，糖尿病在发生、发展全过程中其血液均处于高血糖和高凝状态，与瘀血关系甚为密切。《灵枢五变》即有其心刚，刚则多怒，怒则气上逆，胸中蓄积，血气逆留，宽皮充肌，血脉不行，转而为热，热则消肌肤，故为消瘅的记载，说明消渴的形成与瘀血有关。
　　《金匮要略》曰：病者如热伏烦满，口干燥而渴，其脉反无热，此为阴伏，是瘀血也，说明瘀血能引起消渴。清代唐容川《血证论》进一步阐述了瘀血致渴的病机和治疗，其曰瘀血在里则口渴，所以然者，血与气本不相离，内有瘀血，故气不得通，不能载水津上承，是以发渴，名曰血渴，瘀血去则不渴矣。中医学认为瘀血内阻，气机不畅，津液不布，肺胃失润，或瘀血内结，日久化热，化燥伤津，均可形成消渴诸证或使症状加重。瘀血不去，新血不生，津液化生不足，脏腑经络、肢体官窍失于濡养，从而导致糖尿病各种并发症的发生。鲁丽等2研究表明糖尿病患者全血黏度均显著升高，完全呈现高凝状态；冼慧3研究发现糖尿病患者有不同程度的血液流变学及甲皱微循环异常，血小板聚集功能增强，纤维蛋白原含量升高；罗振亮等4研究结果提示糖尿病患者体内凝血功能增强、纤溶功能升高。以上研究证实糖尿病必有瘀血，瘀血存在于糖尿病的不同中医证型中2，从而为瘀血是糖尿病重要病机提供了实验依据。
　　1。2糖尿病瘀血证具有不同成因
　　糖尿病瘀血证虽属实证，但成瘀之因有虚实寒热之分，从而形成虚实寒热夹杂之复杂局面，又有瘀血日久变证不可预料之说，这是糖尿病久延不愈的主要因素，亦是其容易引起各种心、脑、肾、眼、血管、神经病变的严重并发症之关键所在。
　　1。2。1阴虚血滞：糖尿病患者，素体阴虚，或燥热伤津，或久病阴虚。因津血同源，阴津亏虚，阴虚火旺，虚火内灼，均致津枯液亏，不足以载血，血脉不充，则血行涩滞，甚则壅塞，从而形成阴虚血瘀之消渴诸证。
　　1。2。2燥热结瘀：糖尿病患者素体火热旺盛，或肺胃燥热素盛之质，均能消灼肺胃之津液而煎熬营血，瘀热互结成块，从而形成燥热瘀结之消渴。正如王清任《医林改错》云：血受热则煎熬成块血受烧炼，其血必凝。
　　1。2。3气虚血瘀：气为水谷精微所化生，糖尿病患者尽管多饮多食，但大量饮食水谷精微物质不能化生气血为人体所用，而多从小便泄出，气失化生之基础，加之阴虚无以载气，久则气阴两虚。清代王清任认为元气既虚，必不能达于血管，血管无气，必停留而瘀。气虚不足，无力推动血行，血行迟缓，从而形成气虚血瘀之消渴病及合并症。
　　1。2。4阳虚血凝：糖尿病失治误治，或久病不愈，则阴损及阳，阴阳俱虚。《内经》云：血气者喜温而恶寒，寒则泣不能流，温则消而去之。阳虚生内寒，血得寒则凝，从而形成阳虚寒凝血瘀之病理状态。
　　1。2。5久病必瘀：叶天士说：久病气血推行不利，血络之中必有瘀凝，致病气缠延不去，气之所阻必有瘀凝。糖尿病迁延反复，绵缠难愈，容易引起久病入络而成瘀血气滞之势。
　　糖尿病最大病理特点是气血津液代谢失调，瘀血既是糖尿病气血津液代谢障碍所产生的病理产物，也是促进糖尿病进一步发展变化的致病因素。瘀血在糖尿病性肾病、心病、脑病、眼底病、血管病变、神经病变等各种并发症的发生变化中起关键作用。无论阴虚、燥热，还是气阴两虚、阴阳俱虚，均可导致血行瘀滞而形成消渴诸证及各种并发症。研究5发现气阴两虚是糖尿病发病的根本，而瘀血则贯穿糖尿病的始终。
　　2活血化瘀是治疗糖尿病的重要治则
　　基于糖尿病与瘀血的密切关系，在糖尿病的各个阶段，普遍存在瘀血的病理现象，故治疗糖尿病必祛瘀血。瘀血不去，新血不生，气机不畅，津液失布，瘀热内结，伤津耗气，消渴难治，因此活血化瘀法是治疗糖尿病的重要举措。活血化瘀能祛除瘀血，内生新血，调畅气机，运行津液，从而使瘀化热清，血行津布，阴液自生，消渴可解。现代药理研究6表明：活血化瘀药可以刺激胰岛细胞分泌胰岛素降低血糖，调节机体代谢，增强免疫功能，改善微循环障碍，改变血液流变性，降低血黏度，防止瘀血形成，加快瘀血软化和吸收，防止微血管病变发生与发展。史学茂7通过糖尿病患者体外血栓模拟试验证明：瘀血现象存在于糖尿病早中晚各期，活血化瘀法应自始至终。柴可夫等8详细论述了瘀血在糖尿病的形成及并发症发生中的作用，从理论上为活血化瘀治疗糠尿病及其并发症提供了有力依据。因此，无论糖尿病病程久暂，还是体表瘀血征象是否明显，都不可忽视瘀血的病理特点，必须配合活血化瘀法，有利于改善患者临床症状，提高临床疗效，有效预防和控制糖尿病各种并发症的发生和发展。
　　3活血化瘀法在糖尿病治疗中的运用
　　3。1基本治疗原则
　　糖尿病患者多为阴虚燥热、气阴两虚之体，在运用活血化瘀药时，应选用辛香走窜活血化瘀之品，如当归、川芎、丹皮、赤芍、丹参、益母草等既活血袪瘀、养阴清热，又不伤阴耗气，不碍邪留寇。但须注意：一要慎用温燥活血之品，以防助火伤阴，而犯虚虚之戒；二要切勿滥用峻烈活血之品，以防止过于活化造成出血，做到活血而不妄行活血而不破血。国医大师周仲瑛9认为润燥须活血，瘀化津自生，故多配伍红花、桃仁、赤芍、泽兰等以活血化瘀，行血升清，但不破血，使血行津布燥热解，瘀化气畅阴液生。
　　瘀血存在于糖尿病早、中、晚各期的程度不同。一般发病初期瘀血轻浅，随着病程的延长瘀血逐渐加重，病程后期瘀血重深，故治疗时要根据病程的长短辨别瘀血轻浅重深，再确定活血化瘀法的运用。疾病初期以阴虚燥热，或气阴两虚为主，治以清热润燥或益气养阴为主，活血化瘀为辅；疾病中期以气阴两虚、瘀血内阻并存，治以益气养阴，活血化瘀同用；疾病晚期及各种并发症发生时，以瘀血内阻为主，活血化瘀成为主要治法，佐以益气温阳。
　　3。2辨证论治，联合其他治法
　　3。2。1滋阴活血化瘀法：适用于阴虚血滞、瘀血阻络证。症见：尿频量多，口干唇燥，消谷善饥，眩晕耳鸣，两目干涩，视物不清，盗汗心悸，大便偏干，舌黯红边有瘀斑苔少，脉细数；药用杞菊地黄汤加葛根、天花粉、当归、桃仁、红花、墨旱莲、丹参等。
　　3。2。2清热活血化瘀法：适用于燥热结瘀、瘀血阻络证。症见：多食易饥，心烦易怒，口渴多饮，口干口苦，大便干结，小便黄赤，舌紫红或有瘀斑、瘀点，苔黄而干，脉弦滑实；药用玉女煎加黄连、栀子、大黄、赤芍、丹皮、丹参、桃仁等。
　　3。2。3益气活血化瘀法：适用于气虚不足、瘀血内阻证。症见：小便频数，口渴多饮，倦怠乏力，面色苍白，心悸气短，胸闷心痛，大便溏薄，舌胖黯黑，边有齿痕，苔薄白腻，舌下青筋静脉怒张，脉沉细无力；药用补阳还伍汤加党参、白术、茯苓、陈皮、淮山药、丹参等。
　　3。2。4温阳活血祛瘀法：适用于阴阳两虚、瘀血内停证。症见：小便频数，混浊如膏，饮一溲一，面色黧黑，耳轮焦干，腰膝痠软，形寒肢冷，舌下青筋静脉怒张，舌黯淡苔白滑，脉沉细无力；药用金匮肾气丸加炙黄芪、当归、桂枝、泽兰、桃仁、牛膝等。
　　以上四法，还须根据糖尿病不同复杂病理特点和瘀血轻重浅深的不同，选取1种或2种以上方法辨证论治，才能取得满意疗效。
　　4小结
　　瘀血是糖尿病发生的重要病理因素，在糖尿病变化发展和各种并发症产生中占有重要地位，因此活血化瘀法已成为糖尿病治疗的的一种有效途径和重要方法。在具体选用活血化瘀药时，应根据疾病的寒热、虚实、轻重、深浅之不同辨证灵活运用。