中医讲堂面瘫正确的中医临床思维

　　（三）面瘫
　　【定义】面瘫是以口角（眼）向一侧歪斜为主症的病证，又称口眼㖞斜。可发生于任何年龄，无明显的季节性，多发病急速，以一侧面部发病多见。
　　本篇所述为周围性面神经麻痹，常见于贝尔麻痹；亦见于疱疹病毒等引起非化脓性炎症所致，如亨特面瘫。
　　【病因病机】
　　本病多由正气不足，脉络空虚，风邪乘虚入中面部阳明、少阳经络，气血痹阻，面部经筋失于濡养，以致筋肉失于约束，筋肌弛缓不收所致。另外，情绪波动也是面瘫发生的重要因素。若病久不愈，气血虚损，面部筋肉（肌肉）失去濡养而枯槁萎缩，终致口眼㖞斜难以恢复。
　　临床仔细问诊，基本上可以发现在面瘫发病前半个月左右，甚至更早，会有一个体质减弱的过程，如慢性腹泻（曾有一个中年人，慢性腹泻半个月，不以为意，未予治疗，之后面瘫）、严重失眠、过度劳累。在这个体质下降的过程中，又感受外邪（感受风吹、雨淋，尤其是夜间睡眠过程中，新陈代谢率低、抵抗力低下的时候外感风寒）。《黄帝内经》所云＂正气存内，邪不可干＂＂邪之所凑，其气必虚＂，信哉斯言。可见加强日常体质是多么重要。未病先防才是上工，才是最小的付出，避免更大的危害之举。先贤言者谆谆，可惜后人多听者藐藐。
　　本病发病前3日左右，往往患者有耳后疼痛，痛剧，稍触压痛不可忍。此时如能速刺风池、合谷、翳风、外关，完全可以截断病情的发展，阻止面瘫的发生。病情再发展，会有患侧面部皮肤感觉稍觉迟钝，与健侧面部感觉差异渐渐明显，此时已是风邪入络的开始，灸气海、关元，以补正气，尚能阻邪渐入。但大多数人因为没有医学知识多不能辨别得如此清楚，致贻误治疗，直到面瘫发生。事后回忆，方虑及此。凡病，皆有先兆，能洞察先兆，把握先兆，良工也。可惜，难乎其难！为医易，为良医难，能体察病情、人情，难乎其难矣！【临床分型】
　　1.风寒证见于发病初期，面部有受凉史。舌淡、苔薄白，脉浮紧。
　　2.风热证见于发病初期，多继发于感冒发热。舌红、苔薄黄，脉浮数。
　　3.气血不足证多见于恢复期或病程较长的患者，肢体困倦无力，面色淡白，头晕。舌淡，脉弱。
　　【诊断要点】
　　本病西医分型急性期为发病后10天左右，其后为恢复期。从本病病因可知，慎避风寒、良好的睡眠、忌食生冷很重要。病人多有外感风寒病史，所以每次治疗结束，病人一定要用大些的口罩遮盖面部，不然面部在走罐、梅花针治疗后腠理开张，重感风寒可能性很大。良好的睡眠是机体自我调整的重要手段，是培育人体阳气的关键，睡眠不佳者，少有体质强健之人。饮食生冷是病人大忌，＂病从口入＂。它不应只成为名门望族才有能力注意的调养因素，寻常百姓也完全有能力注意，这对于疾病的康复甚为重要。笔者年幼之时，每遇淋雨，妈妈总会马上煮一碗姜汤红糖水给我喝。煮小米粥，一定要加红糖，而不是白糖，而且要趁热喝，而不是冷着吃。这些日常饮食传统历经岁月，在老一辈手中代代传承，维系着我们民族的健康，消除了多少潜在的病患，功德无量。
　　1.以口眼㖞斜为主要特点。常在睡眠醒来时发现一侧面部肌肉板滞、麻木、瘫痪，额纹消失，眼裂变大，露睛流泪，鼻唇沟变浅，口角下垂歪向健侧，病侧不能皱眉、皱额、闭目、露齿、鼓腮；部分患者初起时有耳后疼痛，还可出现患侧舌前2/3味觉减退或消失，听觉过敏等症。病程迁延日久，可因瘫痪肌肉出现挛缩，口角反牵向患侧，甚则出现面肌痉挛，形成＂倒错＂现象。
　　2.肌电图检查多表现为单相波或无动作电位，多相波减少。
　　3.病理学检查示面神经麻痹的早期病变为面神经水肿和脱髓鞘。
　　【治疗】
　　1.靳三针疗法主穴：
　　面瘫针。
　　配穴：风寒阻络，加手三针，以祛风散寒；风热袭络，加曲池、内庭，以清散郁热；虚风内动，加太溪、三阴交，以滋养肾阴而息风。
　　本病治疗，在发病后3天左右，可以只用口服药物（中药牵正散等，荆芥10g、防风10g、白附子10g、僵蚕10g、全蝎10g、制半夏10g、细辛6g后下、炙甘草6g），不针刺，以避免针刺加重局部水肿。3天以后，完全可以针刺；6天之后，加用电针。如果效果理想，可以在8天左右结束急性期，进入恢复期。不要小看急性期只减少4天左右，这意味着恢复期的时间又多了4天。从患者角度想，你就会知道，没有一个病人不想早一天恢复，没有一个病人想多受一天疾病折磨，仁心仁术，体现于兹。
　　急性期治疗重用外关、合谷等祛邪之穴，恢复期重用补气扶正之穴。正常情况下，进入恢复期1周，病情应较迅速地好转。如果发病半个月了，仍疗效不彰，迅速加用扶正之穴，温针灸气海、左天枢，加用足三里，治痿独取阳明，脾胃为后天之本，脾主肌肉。如果眼睑闭合不理想，加用印堂，针尖指向患侧眼内眦。
　　有了正确的中医临床思维，真正理解了正邪在本病各个阶段的关系，就不会再拘泥于一方一穴的应用，就会发现在本病的各个阶段，都有很多方法可以采用，都会达到预期的良好效果，真正从有为之法，达到无为之法，达到一个相对自由的境界。
　　本病治疗时间窗非常重要。自发病之时起计算，1个月以内应能完全治愈。近日有一女性，20余岁，每周治疗3次，共七八次治疗，完全恢复。病程超过1个月，疗效已大打折扣，多有遗留症状。病程超过3个月，后遗症状基本已无可避免。笔者曾见一名约10岁男童，面瘫6年，面部肌肉完全萎缩，毫不夸张地说，只有一层皮肤包裹在患侧面部，健侧面肌丰满如圆圆的苹果，患侧和健侧面部对比太鲜明了，完全无法想象差异如此巨大的脸会在同一个孩子身上。这个孩子很坚强，针刺疼痛一声不吭，但终究疗效不佳。每每想到这个孩子，眼前总会浮现对比鲜明的那张小脸，半侧红润如苹果，半侧干枯如骷髅。这个孩子的一生只因为这个小小的疾病，会有多么大的改变，我们医者却束手无策，多么辜负那双求助的眼神，那眼神稚嫩、却已饱受磨砺。
　　笔者见了不少本病后遗症的患者，无论在国内，还是在北美。笔者总不明白，为何教科书上说本病有自愈性，也就是说，本病可以不经治疗而自愈。在国内，曾很注意寻访这种有自愈病史的患者，从未找到。在北美，更多患者的家庭医生会告诉患者，只回家休息，多喝开水，不用治疗。笔者在诊所非常留心寻访，遗憾的是，只见到了因为不治疗而贻误治疗时机，再也不可能完全治愈，后遗症只能遗留终生的患者。从未有人说过自己得了本病而自愈。所以，用我们的仁心仁术早日治好每一位患者吧，不要再有遗憾才是最现实的，每一个患者都不应成为试验品。2.其他疗法（1）电针法：选上述两穴为1组，每次选1～2组，采用疏密波，强度以患者面部肌肉微见跳动而能耐受为度。适用于面瘫的中、后期。
　　2.其他疗法
　　（1）电针法：
　　选上述两穴为1组，每次选1～2组，采用疏密波，强度以患者面部肌肉微见跳动而能耐受为度。适用于面瘫的中、后期。
　　（2）皮肤针法：
　　用皮肤针叩刺，以局部微红为度，每日或隔日1次。适用于恢复期及后遗症期。本病皮肤针叩刺方法很重要，有4条叩刺路线：①从承泣、四白、迎香、地仓、大迎、颊车、听宫，沿着足阳明胃经循行路线叩刺，这是面部症状最集中的区域，有穴位处重点叩刺。②从人中环绕口腔轮匝肌到承浆叩刺，这是手阳明大肠经循行路线，尤其口角地仓重点叩刺。③闭目，沿眼睑环一周一圈叩刺，解决眼睑闭合不能的症状。④沿额中线，从发际一侧到眉毛一侧，竖行叩刺，恢复额纹。叩刺力度以局部微红，但没有出血点为宜。平时要加强叩刺训练，保证在任何部位七星针的7个针尖都是全部平行、垂直叩刺到皮肤上。如果7根针的接触面和皮肤不垂直，有些针尖叩刺入皮肤了，有些针尖还没有接触到皮肤，这样就会有出血点。尤其是眼内眦、鼻根内侧，叩刺较难掌握，容易叩刺出血。
　　叩刺之后，多用走罐疗法。走罐会用按摩油，走罐烧的酒精棉球会污染面部皮肤，如果叩刺有出血点，这些油污就会渗入出血点处的皮肤，很难清除，类似于文身了。每次治疗后如果都遗留几个出血点，就遗留几个＂文脸＂的小污点。1个月的治疗周期，10余次的针灸火罐、皮肤针治疗，患者面部就可能有明显的＂文脸＂痕迹，这可是患者的面部，不是其他部位，这种＂文脸＂是绝不能出现的。
　　走罐后应用酒精棉球擦去面部按摩油和走罐的污点，这里应注意一个细节，应先点燃要用的酒精棉球，燃烧5秒吹熄，再擦拭患者面部。为何？因为酒精棉球特别凉，面部刚完成走罐、梅花针叩刺，腠理正开，突然用凉的酒精棉球，即为寒凉袭络，而这寒凉，正是本病重要病因所在。这些细节，医生大多未留心，但患者口中不会对医生提意见，可心中冷暖自知。患者深知哪位医生或助手细心，哪个粗心。笔者曾带一个台湾的学生，在一大群跟诊的学生中，这个台湾学生最受患者欢迎，有些患者找借口避免其他学生给他们做梅花针、走罐治疗，宁愿多等时间都要这个台湾学生来做，正是因为这个学生的细心、责任心强。毕业若干年后，这个学生很快被大陆一省级医院聘任为两个科的主任。以他台湾学生的身份，实在难得，亦绝非偶然。
　　（3）刺络拔罐法：
　　本病急性期，可在大椎刺络拔罐放血。放血疗法是非常重要的中医外治法。放血和砭石，可以说是针刺疗法之祖。放血疗法在几千年中医史中占据了非常重要的地位。梅花针叩刺加火罐相结合的放血疗法较三棱针放血有很多优点：三棱针刺入较深，临床消毒无菌操作要求较严格，梅花针叩刺较表浅，应用更安全；三棱针刺得深，出血量才能较大，梅花针加火罐可以更准确地把握出血量，叩刺的深浅、面积的大小、火罐吸力的大小、吸附时间，都可以调节出血量的大小。所以说梅花针叩刺加火罐是临床很好用的放血疗法。本病走罐方法如下：面部涂少许按摩油后，闪罐或走罐，从面部中央向耳门方向走罐，从鼻翼到耳门，从地仓到耳门，从前额正中经前额、太阳到耳门。走罐和梅花针，是恢复浅表皮肤感觉障碍很好的方法。
　　（4）穴位注射法：
　　取穴攒竹、阳白、地仓、颊车、颧髎、下关、牵正等，选用维生素B1或维生素B12注射液，每穴注入0.5ml，每次3～4穴。
　　（5）穴位贴敷法：
　　将马钱子锉成粉末，撒适量于胶布上，然后贴于穴位处，5～7日换药1次。或用蓖麻仁捣烂加少许麝香，取绿豆粒大，贴敷穴位上，每隔3～5日更换1次。或用白附子研细末，加少许冰片作面饼，贴敷穴位，每日1次。从本病的详细治疗可以看出，每一种疾病的治疗其实都是一个很精细的过程，临床疗效正是从这一个个精细落实的治疗技术中才能得到。这种精细，来源于医者对疾病的理解，对中医的体悟，对治疗技术每个细节恰如其分的掌握。医术，实在是一门精深而需要终身学习的仁心仁术。愿读者能举一反三。