病例分享丨李萌萌教授一例疑似嗜铬细胞瘤患者腰椎手术探秘

　　专家介绍
　　李萌萌 教授
　　解放军总医院第四医学中心麻醉科主任，医学博士、主任医师、硕士研究生导师；
　　中国医师协会麻醉学分会委员；
　　中国整形美容协会麻醉与镇静镇痛分会委员；
　　中国研究型医院学会麻醉学专业委员会委员；
　　北京医师协会麻醉专科、疼痛专科医师分会理事；
　　山西医科大学、锦州医科大学麻醉学系硕士研究生导师；
　　国家公派留学赴美国哈佛大学麻省总院麻醉重症疼痛科、转化疼痛研究中心进行博士后研究。
　　研究方向: 发育期疼痛生理学、麻醉与认知、高龄危重患者麻醉、手术室外麻醉
　　参与多项国家自然科学基金及课题的研究，发表SCI及统计源期刊收录论文50余篇。
　　简要病史
　　患者，男性，25岁，L3~L5腰椎间盘突出，急诊入院。
　　体温：36.3 ℃，脉搏：103 次/min，呼吸：20 次/min， 血压：190/107 mmHg （1 mmHg=0.133 kPa），体重：135 kg，身高：166 cm，体重指数（BMI）48.99 kg/m2，VAS评分：6分。CT示：左肾上腺局部增粗，圆形低密度，直径约11 mm。
　　8月13日转入内分泌科，经过两周的诊断治疗，排除嗜铬细胞瘤可能，口服降压药（盐酸维拉帕米缓释片），血压恢复正常，8月27日转回脊柱外科择期行手术治疗。
　　9月1日09:30入手术室，监测血压140/90 mmHg，诱导后出现低血压，最低降至80/50 mmHg，给予升压药效果不佳，应用血管活性药物——去甲肾上腺素（1~2 μg/kg）维持循环，拔管清醒后，患者血压上升至140/90 mmHg左右。 麻醉医生高度怀疑这是一例未经术前准备的嗜铬细胞瘤患者。
　　探秘1：是否为嗜铬细胞瘤？
　　患者于8月13日转入内分泌科，给予盐酸维拉帕米缓释片降压治疗，动态心电图监测平均心率72 次/min，8月18日的24 h动态血压监测：血压132/65 mmHg。多导睡眠图（PSG）检查示：呼吸暂停低通气指数（AHI）28.7，最低血氧饱和度78%，平均血氧饱和度93%。耳鼻喉科会诊意见：睡眠呼吸暂停低通气综合征（OSAHS）中度、睡眠结构紊乱；建议患者减重、规律饮食，并给予经鼻持续气道正压通气（CPAP），由于患者不耐受CPAP并未使用。
　　内分泌科诊疗策略
　　针对继发性高血压，内分泌科医师根据患者年龄、血压监测结果，以及原发病症状体征、多种降压药联合治疗结果，考虑患者存在高血压合并肾上腺意外瘤，拟行继发高血压筛查。经过肾血管B超和腹部超声检查，除外血管性及肾性高血压可能。随后又进行了内分泌激素检查，包括ACTH-皮质醇节律，醛固酮卧立位试验，血尿儿茶酚胺及其代谢产物化验，肾上腺增强CT，结果如下。
　　ACTH-皮质醇浓度处于正常范围，但节律紊乱。
　　醛固酮卧立位试验未得到阳性结果，除外醛固酮增多症。
　　患者术前儿茶酚胺（CAs）及其代谢产物检测指标存在阳性结果。
　　CAs生物合成与代谢途径
　　CAs包括多巴胺、去甲肾上腺素和肾上腺素，由肾上腺髓质、肾上腺神经元及肾上腺外嗜铬体分泌，主要介导交感神经和中枢神经系统中去甲肾上腺素能纤维的神经介质。
　　在儿茶酚邻甲基转移酶（COMT）的作用下，肾上腺素、去甲肾上腺素和多巴胺分别转变为甲氧基肾上腺素、甲氧基去甲肾上腺素和3-甲氧酪胺。随后，3-甲氧酪胺被氧化为高香草酸，甲氧基肾上腺素和甲氧基去甲肾上腺素被氧化成香草扁桃酸。而在单胺氧化酶（MAO）作用下，肾上腺素和去甲肾上腺素被氧化为二羟基杏仁酸，后者再被COMT代谢为香草扁桃酸；多巴胺则被氧化为高香草酸。
　　嗜铬细胞瘤和副神经节瘤
　　副神经节瘤是起源于肾上腺外嗜铬细胞的肿瘤，存在于胸/腹和盆腔脊柱旁交感神经节（多具有CAs激素功能活性）和颈部神经和头骨底部副交感神经节（罕见过量CAs产生），发病率占15%~20%。嗜铬细胞瘤是起源于肾上腺髓质嗜铬细胞的肿瘤，因CAs释放引起症状，发病率占80%~85%。
　　《嗜铬细胞瘤和副神经节瘤：内分泌学会临床实践指南》（2014版）指出：CAs相关生化检测应包括血浆游离甲氧基肾上腺类物质或24 h尿分馏甲氧基肾上腺类物质。检测方法优选液相色谱串联质谱法或电化学方法。测定血浆MNs时，建议患者仰卧位采血，并使用相同体位的参考值区间。对测试结果阳性的患者应根据数值升高和临床表现的严重程度进行适当随访。
　　《嗜铬细胞瘤和副神经节瘤诊断治疗专家共识》（2020版）建议通过检测血浆和尿中去甲肾上腺素、肾上腺素、多巴胺、甲氧基肾上腺素、甲氧基去甲肾上腺素和香草扁桃酸等浓度进行诊断。其中，甲氧基肾上腺素和甲氧基去甲肾上腺素（MNs）是副神经节瘤特异性标记物（>3倍以上）。诊断副神经节瘤，首选血浆游离或尿MNs浓度，其次是去甲肾上腺素、肾上腺素、多巴胺浓度。
　　《嗜铬细胞瘤和副神经节瘤治疗指南》（2021版）建议，如果CT成像或MRI未能对肿瘤进行定位，则可能需要进行其他功能成像，间碘苄基胍（MIBG）闪烁显像结合CT成像可提供解剖和功能信息，具有良好的敏感性和特异性。
　　CAs生化检测的特点
　　以往的血浆CAs检测手段假阴性结果高，尿液香草扁桃酸和24 h尿CAs敏感性较差，新标准推荐检测血浆游离的MNs，其具有最佳敏感性和特异性，对副神经节瘤阴性预测非常好。
　　根据患者术前CAs及其代谢产物检测结果，内分泌科给予转出结论：青年男性，因腰椎间盘突出入院， 无头痛、心悸、多汗（嗜铬细胞瘤主要症状） ；OSAHS，AHI 28.7；肥胖，BMI 48.9，无体重明显下降（嗜铬细胞瘤患者往往处于高代谢状态，体重会有明显下降）；增强CT检查示左肾上腺结节；化验检查示血钾正常；继发高血压内分泌性检查基本正常；高血压应用维拉帕米血压控制可。因此 不考虑存在嗜铬细胞瘤引起的继发高血压。
　　探秘2：为什么会出现术中低血压？
　　内分泌科转入脊柱外科医嘱： 停用盐酸维拉帕米缓释片，给予硝苯地平控释片控制血压 。盐酸维拉帕米和硝苯地平均为钙通道阻滞剂，盐酸维拉帕米属于非二氢吡啶类降压药，对血尿中儿茶酚胺水平影响较小，为排除嗜铬细胞瘤需进行CAs检查，因此内分泌科一直用盐酸维拉帕米为患者控制血压。考虑到长期用药的安全性，转出内分泌科时降压药调整为硝苯地平控释片。
　　患者住院期间血压及心率情况
　　患者入院血压190/107 mmHg，转入内分泌科后，在盐酸维拉帕米缓释片的控制下，血压维持在135/80 mmHg左右，从内分泌科回到脊柱外科后，患者使用维拉帕米缓释片和硝苯地平控释片控制血压，为手术做准备。考虑是 两种中长效降压药的应用，令患者在全麻后出现低血压的情况。
　　手术结束后（9月1日）患者回到病房，监测血压为104/66 mmHg，处于正常水平。出院后（9月19日）未应用降压药控制，患者血压维持在104~121/52~77 mmHg。半年后复查，未应用降压药的情况下，患者血压维持在130~140/70~85 mmHg。
　　探秘3：高血压被治愈了吗？
　　患者住院期间及术后半年血压、心率情况
　　患者在手术期间处于低血压状态，手术结束后监测血压基本正常（104/66 mmHg），唯一差别是应用了CPAP，前面提到患者存在OSAHS，由于不耐受，术前没有使用CAPA，术后为了改善患者缺氧状况，使用CPAP至出院后半年。
　　继发性高血压最常引起的原因
　　一项包含内分泌科、肾内科及心内科的多学科讨论提示：内分泌引起的继发性高血压的因素包括呼吸综合征、醛固酮增多症、嗜铬细胞瘤、OSAHS及原发性高血压。
　　美国心脏病协会发表关于OSAHS与心血管疾病的科学声明和研究综述提到，OSAHS患者缺氧、睡眠的微觉醒、自主神经功能紊乱及高碳酸血症均会引起交感神经兴奋，进而激活肾素-血管紧张素-醛固酮系统，使儿茶酚胺分泌增多，导致血管收缩，引起高血压、血管内皮系统改变及动脉粥样硬化等一系列问题。因此， OSAHS与心血管疾病密切相关。
　　OSAHS的治疗
　　CPAP是成人OSAHS患者首选的治疗手段，考虑到部分患者不耐受的情况可根据需求选择自动调节气道压的通气（APAP）或双水平气道正压通气（BPAP）。
　　患者围术期CAs检测指标
　　患者9月13日进行CAs检测指标恢复正常，与使用CPAP时间节点一致，以此推测， 之前CAs检测指标超标与OSAHS症状相关。
　　小结
　　患者于8月11日就诊脊柱外科，检查出肾上腺结节后于8月13日转入内分泌科，经过缜密检查排除继发性高血压，于8月27日转回脊柱外科。9月1日行手术治疗，术中循环不稳定，怀疑嗜铬细胞瘤。术后麻醉科医生通过查阅资料、分析相关指标找出术中低血压的真正原因。通过此次探秘，我们更进一步学习了嗜铬细胞瘤相关知识，了解到OSAHS与高血压等心血管疾病密切相关，并在术后通过使用CPAP为患者解决了高血压的问题。该病例源于临床工作中的好奇心，如侦探般的寻求真相，带来了获得新知的快乐。
　　麻醉科医生是外科中的内科医生，只有具备更多跨学科的专业知识，才能更好地保障患者围术期安全。同时，详细了解患者术前用药，是围术期精细化管理的基础；在临床诊疗过程中对病情多一点探究，都可能为患者带来更好的转归。