总胆红素高间接胆红素高，直接胆红素高是什么原因？

　　总胆红素、间接胆红素和直接胆红素是肝功能检查里面最重要的指标。这看起来像是三个指标，其实如果三个都升高的话，是两个指标升高，因为总胆红素等于直接胆红素和间接胆红数之和。
　　直接胆红素和间接胆红素的升高当中，一般可能有一个升高得明显一些，也就是以某一个胆红素升高为主。那么，临床上就要根据具体的情况来确定它的原因是什么了。
　　通常来说，三个指标都升高，如果伴有谷丙转氨酶和白蛋白等其他指标的异常，提示肝炎可能，以病毒性肝炎、酒精性肝炎和脂肪性肝炎为最多见。
　　如果肝功能检查报告单中，只有这三个指标的异常，而且升高的幅度不超过三倍正常值上限，那么这种情况就要考虑是肝脏以外的疾病引起的。
　　这就要看到底是直接胆红素升高为主，还是间接胆红素升高为主。如果是直接胆红素升高为主，一般来说提示胆汁淤积，比如结石、肿瘤等因素导致胆管系统发生阻塞，使直接胆红素重吸收入血引起。
　　如果是间接胆红素升高为主，往往提示溶血的可能性比较大，溶血以后红细胞中释放出的血红素变成间接胆红素，导致间接胆红素产生增多，新生儿生理性黄疸多表现为这种情况。
　　还有一种情况的间接胆红素为主的升高，是因为一种催化间接胆红素转为直接胆红素的酶缺乏，叫Gilbert综合征。这种情况一般肝功能正常，总胆红素升高不超过三倍正常值上限，没有什么临床症状，且可能有家族聚集性，也和某些因素如劳累、喝酒等诱因有关。
　　最后，给那些对胆红素来源还不太了解的人，科普一下：胆红素来源于血液中衰老的红细胞，是其中的血红素转变而来，一开始是间接胆红素，在肝脏内葡萄糖醛酸转移酶催化下，变成了直接胆红素。（大致的过程，具体更复杂）
　　所以，胆红素本身不是一个毒性的物质，超过了一定的限度才有可能对人体造成损害。一般情况下胆红素是某些疾病的反应。治疗主要针对病因，而不仅仅是为了通过降低胆红素来使自己的检查报告单显得好看一些。
　　很多人过于关注一些检验指标的数值，而忽视自己是否真正的健康，这个是非常不对的。也有一些朋友抱怨说，科普这些原因有啥用，他要知道怎么治疗。但是，我要告诉他的是低于三倍正常值上的单纯的胆红素升高，是不需要治疗的，对身体几乎无害。
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　　胆红素是血液循环中衰老的红细胞在肝、脾及骨髓的单核吞噬细胞系统中分解和破坏的产物。当红细胞破坏过多(溶血性贫血)，肝细胞膜对胆红素转运缺陷、结合缺陷、排泄障碍，肝功能损伤及胆道阻塞(各型肝炎、胆管炎症等)等原因都会引起胆红素代谢障碍，血液化验总胆红素、直接胆红素、间接(结合)胆红素含量时数值发生异常。
　　临床上通过检测血清总胆红素、结合胆红素、直接胆红素、尿内胆红素及尿胆原等项目，诊断有无溶血及判断肝、胆病在胆色素代谢中的功能状态。
　　在疾病治疗过程中动态检测总胆红素、结合及非结合胆红素升高程度具有判断黄疸类型、推断病因、指导治疗、观察疗效的重要意义。
　　1.血清总胆红素(STB)测定：成人正常值为 3.4~17. 1 umol/L。检查的意义在于判断有无黄疸、黄疸的程度及演变过程，当检查数值＞17 umol/L，但＜34.2 umol/L时有隐性黄疸或亚临床黄疸存在，数值在34.2~171 umol/L 为轻度黄疸，171 ~ 342 umol/L 为中度黄疸，大于342 umol/L为重度黄疸。
　　2.血清结合胆红素(直接胆红素)(CB)与非结合胆红素(间接胆红素)(UCB) 测定：结合胆红素正常值为0 ~6.8 umo/L；非结合胆红素正常值为1.7~10.2 umol/L。根据结合胆红素与总胆红素比值，可以协助鉴别黄疸类型，如CB/STB<20%提示为溶血性黄疸，20%~50%之间常为肝细胞性黄疸，比值>50%为胆汁淤积性黄疸。
　　3.结合胆红素为水溶性，能够透过肾小球基底膜在尿中出现。 非结合胆红素不能透过肾小球屏障，因此不能在尿中出现，正常情况下尿内没有胆红素。若出现尿胆红素试验阳性，提示血中结合胆红素浓度增加，多见于胆石症、胆管肿瘤、胰头癌等肝外胆管阻塞，胆汁排泄受阻；门脉周围炎症、纤维化、肝细胞肿胀等肝内小胆管压力升高的疾病；病毒性肝炎、药物或中毒性肝炎、急性酒精性肝炎等肝细胞损伤或碱中毒等疾病。
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　　（医患家特约回答：天津医科大学第二医院 张医生）
　　黄疸对于很多肝病人群并不陌生，其原因是血清中胆红素升高，引起皮肤、黏膜和巩膜发黄。我们经常听到医生提到总胆红素、直接胆红素（又称结合胆红素）、间接胆红素（又称非结合胆红素），这是肝功能的指标之一，那么这到底是什么呢？什么原因可以引起上述胆红素升高呢？要想了解这些，我们首先要了解胆红素来自哪里及其在体内走向何方。
　　胆红素的来源和产生，通俗来讲，主要是红细胞破坏降解之后，经过或者不经过肝脏的代谢形成的代谢产物。
　　总胆红素是直接胆红素和间接胆红素的总和（即总胆红素＝直接胆红素➕间接胆红素）。所以说直接胆红素和间接胆红素中任意一个或者两个升高，都会引起总胆红素升高。血液中正常或者异常的红细胞，经过破坏后，生产血红蛋白，血红蛋白进一步代谢为为血红素，血红素经过酶的作用，形成了间接胆红素（红细胞→血红蛋白→血红素→间接胆红素）。间接胆红素，不溶于水，不能经过肾小球滤过，其在血液中必须借助血清白蛋白作为载体。间接胆红素在肝脏中与葡萄糖醛酸酶结合，形成直接胆红素。直接胆红素溶于水，可经过肾小球滤过。
　　引起胆红素升高的原因，不仅仅是肝脏疾病，一些全身性疾病也会引起胆红素升高。根据引起胆红素升高的原因不同，主要分为溶血性黄疸，肝细胞性黄疸、胆汁淤积性黄疸和先天性非溶血性黄疸等。先天性非溶血性黄疸，相对少见，这里就不多说了。
　　溶血性黄疸，就是红细胞的大量破坏，从而形成大量的间接胆红素，超过了肝细胞的代谢能力，由此可见，溶血性黄疸，引起的是间接胆红素升高为主，直接胆红素基本正常或轻度升高，总胆红素升高。引起溶血性黄疸的原因很多，主要包括血液方面的疾病，如海洋性贫血、遗传性球星细胞增多症、阵发性睡眠性血红蛋白尿、自身免疫性溶血性贫血、蚕豆病，其他还有新生儿溶血、不同血型输血引起的溶血、以及某些药物或者蛇毒等各种原因引起的溶血。
　　肝细胞性黄疸，即肝细胞受损，如病毒性肝炎、肝硬化、败血症、钩端螺旋体病等。肝脏受损，间接胆红素转化成直接胆红素的能力下降，血液中间接胆红素升高，同时直接胆红素由于肝脏病变也反流入血，引起血液中直接胆红素升高，总胆红素也升高。
　　胆汁淤积性黄疸，是各种原因引起胆道阻塞不畅，经肝脏转化形成的直接胆红素入血，引起直接胆红素升高明显，间接胆红素正常或轻度升高，总胆红素升高。胆汁淤积的原因分肝内和肝外。肝内原因如：病毒性肝炎、药物性胆汁淤积、原发性胆汁性肝硬化、泥沙样结石、癌栓、寄生虫如华支睾吸虫等堵塞；肝外病变如胆总管结石、狭窄、炎性水肿、肿瘤、蛔虫阻塞等。
　　由此可见，总胆红素升高的原因很多，大体归纳为：溶血性黄疸、肝细胞性黄疸和胆汁淤积性黄疸等；间接胆红素升高主要包括溶血性黄疸，肝细胞性黄疸也会引起间接胆红素升高；直接胆红素升高的主要原因为胆汁淤积性黄疸，其次为肝细胞性黄疸。临床上有些胆红素是升高引起的黄疸，鉴别起来也有一定的困难，如肝细胞性黄疸和胆汁淤积性黄疸。可以通过直接胆红素/总胆红素比值大小，以及进行影像学甚至肝穿刺或组织检查来进一步明确。
　　通常来讲，总胆红素正常值为1.7-17.1μmol/L(0.1-1.0mg/dl)，直接胆红素0-3.42μmol/L(0-0.2mg/dl)，间接胆红素1.7-13.68μmol/L(0.1-mg/dl)。一般血清中胆红素超过34.2μmol/L(2mg/dl)，临床上可出现黄疸；血清胆红素介于17.1-34.2μmol/L(1-2mg/dl)之间，为隐形黄疸。
　　针对轻微的胆红素升高，需考虑药物、饮酒等因素，必要时可以停药停止饮酒后复查。如果胆红素水平仍较高或下降不明显，需要在医生的指导下进行一些药物干预治疗：包括给予补充白蛋白，增加向肝脏转运的载体；应用苯巴比妥药物，增加肝脏胆红素转化的能力；利胆剂丙谷胺、熊去氧胆酸以及乳果糖、硫酸镁、活性炭、考来烯胺等药物促进胆红素排泄；改善肝功能可以用如甘草酸苷、还原性谷胱甘肽、维生素C、硫普罗宁、肌苷、辅酶A、腺苷蛋氨酸等以及激素等，严重者出现肝衰竭，药物治疗无效，需应用非生物型人工肝支持治疗。
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