郁证的诊断和鉴别诊断及辨证治疗（下）

　　二、治疗
　　(一) 治疗原則
　　理气开郁是治疗郁证的基本原则。正如《医方论·越鞠丸》说：＂凡郁病必先气病，气得疏通，郁于何有？＂对于实证除理气开郁外，应当根据是否兼有血瘀、化火、痰结、湿滞、食积等而分别采用活血、降火、化痰、祛湿、消食等法。故《证治汇补·郁症》说：＂郁病虽多，皆因气不周流，法当顺气为先，开提为次。至于降火、化痰、消积，犹当分多少治之＂。虚证则应根据损及的脏腑及气血阴阳亏虚的不同情况而补之。或养心安神，或补益心脾，或滋养肝肾。对于虚实夹杂者，则又当视虚实的偏重而虚实兼顾。
　　郁证一般病程较长，用药不宜峻猛。在实证的治疗中，应注意理气而不耗气，活血而不破血，清热而不败胃，祛痰而不伤正；在虚证的治疗中，应注意补益心脾而不过燥，滋养肝肾而不过腻。正如《临证指南医案·郁证》指出治疗郁证＂不重在攻补，而在乎用苦泄热而不损胃，用辛理气而不破气，用滑润濡燥涩而不滋腻气机，用宣通而不揠苗助长。
　　除药物治疗外，精神治疗对郁证有极为重要的作用。解除致病原因，使病人正确认识和对待自己的疾病，增强治愈疾病的信心，可以促进郁证的好转乃至痊愈，正如《临证指南医案·郁证》说： ＂郁证全在病者能移情易性＂。
　　(一) 治法方药
　　[肝气郁结]
　　1. 治法：疏肝解郁，理气畅中。
　　2. 方药：常用柴胡疏肝汤。本方由四逆散加川芎、香附、陈皮而成。方中的柴胡、香附、积壳、陈皮疏肝解郁、理气畅中。川芎、芍药、甘草活血定痛、柔肝缓急。胁肋胀满疼痛较甚者，可加郁金、青皮、佛手疏肝理气；肝气犯胃，胃失和降，而见嗳气频作，胸脘不舒者，可加旋复花、代赭石、苏梗、法半夏和胃降逆，兼有食滞腹胀者，可加神曲、麦芽、山楂、鸡内金消食化滞；肝气乘脾而见腹胀、腹痛、腹泻者，可加苍术、茯苓、乌药、蔻仁健脾除湿，温经止痛；兼有血瘀而见胸胁刺痛，舌质有瘀点、瘀斑，可加当归、丹参、红花活血化瘀。
　　越鞠丸亦为治疗本证的常用处方。本方针对郁证的主要病理变化，选用香附理气，川芎活血，苍术燥湿，栀子清火，神曲消食，并从而可以减少痰的生成而治痰郁，故用五种药而治六种郁。本方具有舒肝解郁、行气活血的功效，可采用成药内服，或根据病情加减作煎剂服用。
　　若情志抑郁主要导致肝气郁滞，脾胃失和，引起脘腹胀满不适，纳差、嗳气、苔腻等证，可采用六郁汤。方中以香附、川芎疏肝理气活血：苍术、 陈皮、半夏、茯苓、砂仁、甘草温运脾胃，和中燥湿；栀子清化郁热。此外，解肝煎可酌用，方中以芍药柔肝止痛，厚朴、陈皮、砂仁、紫苏健脾除湿、理气畅中。适用于肝郁兼见脾胃气机郁滞者。
　　[气郁化火]
　　1. 治法：疏肝解郁，清肝泻火。
　　2. 方药：用丹栀逍遥散。该方以逍遥散疏肝调脾，加入丹皮、栀子清肝泻火。热势较甚，口苦、便秘者，加龙胆草、大黄泻热通腑；肝火犯胃而见胁肋疼痛，口苦、嘈杂吞酸、嗳气呕吐者，可加黄连、吴萸（即左金丸）清肝泻火，降逆止呕；肝火上炎而见头痛、目赤者，加菊花、钩藤，刺蒺藜清热平肝；热盛伤阴，而见舌红少苔，脉细数者，可去当归、白术、生姜之温燥，酌加生地、麦冬、淮山药滋阴健脾。气郁化火，横逆犯胃，以致烦热胁痛，胃脘灼痛，泛酸嘈杂，口干口苦者，亦可采用化肝煎。方中以白芍柔肝缓急止痛；青皮、陈皮疏肝理气；丹皮、栀子清泄肝火；泽泻、贝母泄热散结。
　　[血行郁滞]
　　1. 治法：活血化瘀、理气解郁。
　　2. 方药：可用血府逐瘀汤。本方由四逆散合桃红四物汤加味而成。四逆散疏肝解郁，桃红四物汤活血化瘀，配伍桔梗、牛膝理气活血、调和升降。若血行郁滞而略显寒象者，可用通瘀煎。方中归尾、红花、山楂活血通络；香附、青皮、乌药、木香疏肝理气。若血瘀证象明显，胸胁刺痛，且胃纳较差，脉象弦涩者，可用血郁汤。方中以桃仁、红花、降香、苏木、穿山甲、韮汁活血化瘀、通络止痛；丹皮凉血活血；香附疏肝理气；山楂、红曲、麦芽活血化瘀、消食健胃。
　　[痰气郁结]
　　1. 治法：行气开郁，化痰散结。
　　2. 方药：用半夏厚朴汤。本方用厚朴、紫苏理气宽胸、开郁畅中；半夏、茯苓、生姜化痰散结、和胃降逆；合用有辛香散结，行气开郁，降逆化痰的作用。湿郁气滞而兼胸脘痞闷、嗳气、苔腻者，加香附、佛手片、苍术理气除湿；痰郁化热而见烦躁、舌红、苔黄者，加竹茹、瓜蒌、黄芩、黄连清化痰热；病久入络而有瘀血征象，胸胁刺痛，舌质紫暗或有瘀点、瘀斑，脉涩者，加郁金、丹参、降香、姜黄活血化瘀。
　　[心阴亏虚]
　　1. 治法：滋阴养血，补心安神。
　　2. 方药：用天王补心丹。方中以地黄、天冬、麦冬、玄参滋补心阴；人参、茯苓、五味子、当归益气养血；柏子仁、酸枣仁、远志、丹参养心安神。本方益气养阴、养血安神之力较强，适用于阴虚较甚者。若心阴亏虚、心火偏旺，在心悸、健忘、失眠、多梦的同时，表现为五心烦热、口咽干燥、舌红少津、脉细数者，可改用二阴煎。本方以生地、玄参、麦冬滋养阴液；黄连、木通、甘草清热泄火；枣仁、茯苓养心安神。必要时可兼服朱砂安神丸，以加强镇心安神、养阴清热的作用。但因方中朱砂有一定的毒性，故不宜多服或久服。心火亢盛、肾水不济，心肾不交而见心烦失眠，心悸怔仲，多梦，遗精，腰痠膝软者，可用二阴煎合交泰丸养心安神、交通心肾。遗精较频者，可加芡实、莲须、金樱子补肾固涩。
　　[心脾两虚]
　　1. 治法：健脾养心，益气补血。
　　2. 方药：用归脾汤。本方用党参、茯苓、白术、龙眼肉、黄芪、当归、甘草等益气健脾、补气生血；枣仁、远志、茯苓养心安神；木香理气醒脾，使整个处方补而不滞。心胸郁闷，精神不舒者，加郁金、佛手片理气开郁；头痛加川芎、白芷活血祛风而止其痛。本证亦可选用七福饮，方中用人参、白术、甘草益气健脾；熟地、 当归滋补阴血；枣仁、远志养心安神；达到益气生血、补益心脾的作用。以气血两虚为主要表现，而见少气懒言、自汗、心悸、失眠、面色萎黄者，可选用八珍汤或人参养荣汤。脾气亏虚，失于健运而见纳呆食少、食后脘腹胀满、少气懒言者，可用香砂六君子汤益气健脾。病久气损及阳，兼见手足不温、形寒怯冷者，可用拯阳理劳汤益气温阳。
　　[肝阴亏虚]
　　1. 治法：滋养阴精，补益肝肾。
　　2. 方药：用杞菊地黄丸。肝阴不足，肝阳偏亢，肝风上扰，以致头痛、眩晕、面时潮热、或筋惕肉瞤者，加刺蒺藜、草决明、钩藤、石决明平肝潜阳，柔润熄风。若肝阴不足而又有肝郁化火之象，兼见性情急躁易怒，口苦口干，舌红，苔黄等症者，可用滋水清肝饮。本方由六味地黄丸合丹栀逍遥散去白术出入，以地黄丸补益肝肾之阴，而以丹栀逍遥散疏肝解郁、清热泻火。虚火较甚，表现低热、手足心热者，可加银柴胡、白薇、麦冬以清虚热；月经不调者加香附，泽兰、益母草理气开郁、活血调经。
　　[心神感乱]
　　1. 治法：甘润缓急，养心安神。
　　2. 方药：用甘麦大枣汤。方中甘草甘润缓急，小麦味甘微寒，补益心气，大枣益脾养血。血虚生风而见手足蠕动成抽搐者加当归、生地、珍珠母、钩藤养血熄风；躁扰，失眠者，加枣仁、柏子仁、茯神、炙首乌等养心安神；喘促气逆者，可合五磨饮子开郁散结、理气降逆。
　　心神惑乱可出现多种多样的临床表现。在发作时，最好根据具体病情选用适当的穴位进行针刺治疗，并结合语言的暗示诱导，对控制发作、解除症状，常能收到良好效果。一般病例可针内关。 神门、后溪、三阴交等穴位，伴上肢抽动者，配曲治、合谷；伴下肢抽动者，配阳陵泉、昆仑；伴喘促气逆者，配膻中。
　　[转归及预后]
　　郁证的预后一般均良好。针对具体情况，解除情志致病的原因，对本病的预后有重要的作用。而在受到精神刺激后，病情常有反复或波动，易使病程延长。郁证中之病程较短，情志致病的原因得以解除者，通常都可以治愈；病程较长，情志致病的原因未能解除者，则往往需要较长时间的治疗，才能茯得比较满意的疗效。
　　[预防与护理]
　　适当参加体力劳动及体育活动，增强体质；正确对待各种事物，避免忧思郁虑，防止情志内伤是预防郁证的重要措施。
　　医务人员深入了解病史，详细进行检查，用诚恳，同情、关怀，耐心的态度对待病人，以取得患者的充分信任，在郁证的治疗及护理中具有重要的作用。对郁证患者应作好精神治疗的工作。使病人能正确认识和对待疾病，增强治愈疾病的信心。并帮助解除情志致病的原因，以促进郁证的完全治愈。正如《类证治拔，郁症》说：＂然以情病者，当以理谴以命安，者不能怡情放怀，至积郁成劳，草木无能为挽矣。＂