武汉大学出现霍乱确诊病例，霍乱到底是什么病？有多大的威胁？

　　霍乱(cholera)，早期译作虎力拉，中医俗称触恶，是由霍乱弧菌 所致的烈性肠道传染病 ，临床上以剧烈无痛性泻吐，米泔样大便，严重脱水，肌肉痛 性痉挛 及周围循环衰竭 等为特征，能在数小时内造成腹泻脱水 甚至死亡。霍乱是由霍乱弧菌 所引起的，通常是血清型 O1的霍乱弧菌所致，但是在1992年曾经有O139的新血清型造成流行。霍乱弧菌存在于水中，最常见的感染 原因是食用被病人粪便污染过的水。霍乱弧菌能产生霍乱毒素 ，造成分泌性腹泻 ，即使不再进食也会不断腹泻，洗米水状的粪便是霍乱的特征。
　　霍乱弧菌包括两个生物型，即古生物型和埃尔托生物型 。过去把前者引起的疾病称为霍乱，把后者引起的疾病称为副霍乱 。1962年世界卫生大会决定将副霍乱列入《国际卫生条例》检疫传染病 ＂霍乱＂项内，并与霍乱同样处理。解放后我国已消灭本病，但国外仍有不断发生和流行，因此必须随时警惕本病的发生，认真做好预防工作。霍乱为我国法定的甲级烈性传染病 ，要求在发现确诊或疑似病例 后2小时内上报。
　　霍乱病因
　　霍乱弧菌 分为两个生物型，一个中古典生物型 即霍乱的病原体，另一个是爱尔.托生物型即副霍乱的病原体。这两个生物型除某些生物学 特征有所不同外，在形态学及血清学 性状方面几乎相同，霍乱弧菌为革兰氏染色阴性 ，对干燥、日光、热、酸及一般消毒剂 均敏感。霍乱弧菌产生致病性 的是内毒素 及外毒素 ，正常胃酸可杀死弧菌 ，当胃酸暂时低下时或入侵病毒 菌数量增多时，未被胃酸杀死的弧菌就时入小肠 ，在碱性肠液内迅速繁殖，并产生大量强烈的外毒素。这种外毒素具有ADP-核糖转移酶 活性，进入细胞催化 胞内的NAD+的ADP核糖基 共价结合亚基 上后，会使这种亚基不能将自身结合的GTP水解为GDP，从而使这种亚基处于持续活化 状态，不断激活腺苷酸环化酶 ，致使小肠上皮细胞 中的cAMP水平增高，导致细胞大量钠离子和水持续外流。这种外毒素对小肠粘膜的作用引起肠液的大量分泌，其分泌量很大，超过肠管再吸收的能力，在临床上出现剧烈泻吐，严重脱水，致使血浆 容量明显减少，体内盐分缺乏，血液 浓缩，出现周围循环衰竭。由于剧烈泻吐，电解质丢失、缺钾缺钠、肌肉 痉挛、酸中毒 等甚至发生休克 及急性肾功衰竭 。
　　病原学
　　霍乱弧菌 (Vibrio cholerae)属弧菌科弧菌属。为革兰氏染色阴性弧菌。菌体短小，弧形或逗点状,运动活泼。能发蔗糖 和甘露糖 ,不发酵阿拉伯胶 糖，皆与霍乱多价血清 发生凝集。对营养要求简单，在普通蛋白胨 水中生长良好。最适酸碱度 为pH7.2～7.4，最适生长温度为37℃。由于对酸非常敏感而对碱耐受性 大,可与其他不易在碱性培养基 上生长的肠道菌相鉴别。两个生物型有相同的抗原 结构，均属OI群霍弧菌，可分为小川(Ogawa)、稻叶（Inaba）和彦岛(Hikojima)等三个不同的血清型。既往流行的两型菌株 中，总以小川血清型占绝对优势，但20世纪末稻叶血清型却明显增多。本菌能产生外毒素性质的霍乱肠毒素，可引起患者剧烈腹泻。自然突变 也是本菌的特性之一，埃尔托生型表现尤为明显。古典生物型的致病性一般强于埃尔托生物型。本菌对各种常用消毒药品比较敏感，一般易于杀灭。
　　霍乱弧菌进入人体的唯一途径是通过饮食由口腔经胃到小肠。此菌对胃酸十分敏感，因而多数被胃酸杀死，只有那些通过胃酸屏障而进入小肠碱性环境的少数弧菌,在穿过小肠粘膜表面的粘液层 之后,才粘附 于小肠上皮细胞表面并在这里繁殖，同时产生外毒素性质的霍乱肠毒素，引起肠液的大量分泌，结果出现剧烈的腹泻和反射性呕吐。
　　霍乱的临床表现
　　人受染后，隐性感染者 比例较大。在显性感染 者中，以轻型病例为多，这一情况在埃尔托型霍乱尤为明显。本病的潜伏期 可由数小时至5日,以1～2日为最常见。多数患者起病急骤，无明显前驱症状 。病程一般可分为三期：
　　① 泻吐期多以突然腹泻开始，继而呕吐 。一般无明显腹痛 ，无里急后重 感。每日大便数次甚至难以计数，量多，每天2000～4000ml，严重者8000ml以上，初为黄水样，不久转为米泔水水样便 ，少数患者有血性水样便或柏油样便 ，腹泻后出现喷射性和边疆性呕吐，初为胃内容物，继而水样，米泔样。呕吐多不伴有恶心 ，喷射样，其内容物与大便性状相似。约15％的患者腹泻时不伴有呕吐。由于严重泻吐引起体液与电解质的大量丢失，出现循环衰竭 ，表现为血压 下降，脉搏微弱，血红蛋白 及血浆比重 显著增高，尿量 减少甚至无尿 。机体内有机酸及氮素产物排泄 受障碍，患者往往出现酸中毒及尿毒症 的初期症状。血液中钠钾等电解质大量丢失，患者出现全身性电解质紊乱 。缺钠可引起肉痉 挛，特别以腓肠肌 和腹直肌 为最常见。缺钾可引起低钾综合征 ，如全身肌肉张力减退 、肌腱反射 消失、鼓肠、心动过速 、心律不齐 等。由于碳酸氢根离子的大量丢失，可出现代谢性酸中毒 ，严重者神志不清 ,血压下降。
　　②脱水虚脱 期,患者的外观表现非常明显,严重者眼窝 深陷,声音嘶哑，皮肤干燥 皱缩，弹性消失，腹下陷呈舟状，唇舌干燥，口渴 欲饮，四肢冰凉，体温 常降至正常以下，肌肉痉挛或抽搐 。患者生命垂危，但若能及时妥善地抢救，仍可转危为安，逐步恢复正常。
　　③恢复期，少数患者（以儿童多见）此时可出现发热 性反应,体温升高至38～39℃,一般持续1～3天后自行消退，故此期又称为反应期。病程平均3～7天。
　　目前霍乱大多症状较轻类似肠炎 。按脱水程度，血压、脉搏及尿量多少分为四型。中型与重型患者由于脱水与循环衰竭严重，一般较易诊断；而轻型患者则多被误诊或漏诊，以致造成传染的扩散。
　　（1）轻型，仅有短期腹泻，无典型米泔水样便，无明显脱水表现，血压脉搏正常，尿量略少。
　　（2）中型，有典型症状体及典型大便，脱水明显，脉搏细速 ，血压下降，尿量甚少，一日ml以下。
　　（3）重型：患者极度软弱或神志不清，严重脱水及休克，脉搏细速或者不能触及，血压下降或测不出，尿极少或无尿，可发生典型症状后数小时死亡。
　　（4）暴发型：称干性霍乱 ，起病急骤，不等典型的泻吐症状出现，即因循环衰竭以致死亡。
　　霍乱的诊断
　　诊断以临床表现、流行学史和病原检查三者为依据。在夏秋季节对可凝病人应详细询问发病前一周内的活动情况，是否来自疫区 ，有无与本病病人及其污染物触史，以及是否接受过预防接种 等，流行病学资料结合临床和实验室检查 可做出诊断，凡临床上发现有泻吐症状或原因不明的腹泻患者，应取粪便或呕吐物标本 ，尽快进行病原诊断，包括镜检 、培养、分离，凝集 试验及其它鉴定试验。
　　（1）确诊标准：
　　①凡有腹泻呕吐等症状，大便培养霍乱弧菌阳性者。
　　②霍乱流行期在疫区有典型霍乱 症状而大便培养阴性无其它原因可查者。如有条件可做双份血清 凝集素 试验，滴度 4倍或4倍以上可诊断。
　　（2）疑似标准：
　　①凡有典型泻吐症状的非疫区道发病例，在病原学 检查未确诊前。
　　②霍乱流行期，曾接触霍乱患者，有腹泻症状而无其它原因可查者。
　　附：血清学检查 适用于病后追溯诊断，无助于早期确诊。诊断须鉴别下述腹泻病：①痢疾 ；②由沙门氏菌 、葡萄球菌 、变形杆菌 等引起的细菌性食物中毒 ；③副溶血弧菌引起的腹泻；④产肠毒素 大肠菌(ETEC)性腹泻；⑤病毒性（特别是轮状病毒 性）胃肠炎 ；⑥寄生虫 性腹泻；⑦某些毒物（如有机磷农药、三氧化二砷 等）引起的腹泻。轻型不典型的霍乱病例诊断鉴别较难。一般仅有轻度腹泻，不伴有呕吐，血压、脉搏正常，神志清楚，病程短，于三两天内自行痊愈。暴发型霍乱 或干性霍乱,比较少见，起病后未见吐泻或脱水,而却迅速转入休克状态和严重的中毒 性循环衰竭，病死率 极高。 （非OI群霍乱弧菌引发的腹泻也在1992年在印度和孟加拉等地与霍乱一起爆发）。
　　化学 检验
　　（一）血液检查　红细胞 和血红蛋白增高，白细胞计数 10～20×109/L（1万～2万/mm3）或更高，中性粒细胞 及大单核细胞增多 。血清钾、钠、氯化物和碳酸盐降低，血pH下降，尿素氮 增加。治疗前由于细胞内钾离子外移，血清钾可在正常范围内，当酸中毒纠正后，钾离子移入细胞内而出现低钾血症 。
　　（二）尿检查　少数病人尿中可有蛋白 、红白细胞及管型。
　　（三）病原菌检查
　　1.常规镜检　可见粘液和少许红、白细胞 。
　　2.涂片染色 　取粪便或早期培养物 涂片作革兰染色镜检，可见革兰阴性稍弯曲的弧菌。
　　3.悬滴检查　将新鲜粪便作悬滴或暗视野显微镜 检，可见运动活泼呈穿梭状的弧菌。
　　4.制动试验 　取急性期 病人的水样粪便或碱性胨水增菌培养 6小时左右的表层生长物，先作暗视野显微镜检，观察动力。如有穿梭样运动物时，则加入01群多价血清一滴，若是01群霍乱弧菌，由于抗原抗体 作用，则凝集成块，弧菌运动即停止。如加01群血清后，不能制止运动，应再用0139血清重作试验。
　　5.增菌培养　所有怀疑霍乱患者粪便，除作显微镜检外，均应作增菌培养。粪便留取应在使用抗菌药物 之前，且应尽快送到实验室作培养。增菌培养基一般用pH8.4的碱性蛋白胨 水，36～37℃培养6～8小时后表面能形成菌膜 。此时应进一步作分离培养，并进行动力观察和制动试验，这将有助于提高检出率和早期诊断。
　　6.分离培养　常用庆大霉素琼脂 平皿或碱性琼脂平板。前者为强选择性培养基 ，36～37℃培养8～10小时霍乱弧菌即可长成小菌落 。后者则需培养10～20小时。选择可疑或典型菌落 ，应用霍乱弧菌＂0＂抗原的抗血清 作玻片凝集试验，若阳性即可出报告。近年来国外亦有应用霍乱毒素基因 的DNA探针 ，作菌落杂交，可迅速鉴定出产毒01群霍乱弧菌。
　　7.PCR检测　新近国外应用PCR技术来快速诊断霍乱。其中通过识别PCR产物中的霍乱弧菌毒素 基因亚单位CtxA和毒素协同菌毛 基因（TcpA）来区别霍乱菌株和非霍乱弧菌。然后根据TcpA基因的不同DNA序列来区别古典生物型和埃尔托生物型霍乱弧菌。4小时内可获结果，据称能检出每ml碱性蛋白胨水中10条以下霍乱弧菌。
　　8.鉴别试验 　古典生物型、埃尔托生物型和0139型霍乱弧菌的鉴别。
　　霍乱的并发症
　　(一)肾功能衰竭 　由于休克得不到及时纠正和低血钾 所引起，表现为尿量减少和氮质血症 ，严重者出现尿闭 ，可因尿毒症而死亡。
　　(二)急性肺水肿 　代谢性酸中毒可导致肺循环高压 ，后者又因补充大量不含碱的盐水而加重。
　　(三)其他　低钾综合征、心律不齐及流产 等