武汉大学出现霍乱确诊病例,霍乱到底是什么病?有多大的威胁?
霍乱(cholera),早期译作虎力拉,中医俗称触恶,是由霍乱弧菌 所致的烈性肠道传染病 ,临床上以剧烈无痛性泻吐,米泔样大便,严重脱水,肌肉痛 性痉挛 及周围循环衰竭 等为特征,能在数小时内造成腹泻脱水 甚至死亡。霍乱是由霍乱弧菌 所引起的,通常是血清型 O1的霍乱弧菌所致,但是在1992年曾经有O139的新血清型造成流行。霍乱弧菌存在于水中,最常见的感染 原因是食用被病人粪便污染过的水。霍乱弧菌能产生霍乱毒素 ,造成分泌性腹泻 ,即使不再进食也会不断腹泻,洗米水状的粪便是霍乱的特征。
霍乱弧菌包括两个生物型,即古生物型和埃尔托生物型 。过去把前者引起的疾病称为霍乱,把后者引起的疾病称为副霍乱 。1962年世界卫生大会决定将副霍乱列入《国际卫生条例》检疫传染病 "霍乱"项内,并与霍乱同样处理。解放后我国已消灭本病,但国外仍有不断发生和流行,因此必须随时警惕本病的发生,认真做好预防工作。霍乱为我国法定的甲级烈性传染病 ,要求在发现确诊或疑似病例 后2小时内上报。
霍乱病因
霍乱弧菌 分为两个生物型,一个中古典生物型 即霍乱的病原体,另一个是爱尔.托生物型即副霍乱的病原体。这两个生物型除某些生物学 特征有所不同外,在形态学及血清学 性状方面几乎相同,霍乱弧菌为革兰氏染色阴性 ,对干燥、日光、热、酸及一般消毒剂 均敏感。霍乱弧菌产生致病性 的是内毒素 及外毒素 ,正常胃酸可杀死弧菌 ,当胃酸暂时低下时或入侵病毒 菌数量增多时,未被胃酸杀死的弧菌就时入小肠 ,在碱性肠液内迅速繁殖,并产生大量强烈的外毒素。这种外毒素具有ADP-核糖转移酶 活性,进入细胞催化 胞内的NAD+的ADP核糖基 共价结合亚基 上后,会使这种亚基不能将自身结合的GTP水解为GDP,从而使这种亚基处于持续活化 状态,不断激活腺苷酸环化酶 ,致使小肠上皮细胞 中的cAMP水平增高,导致细胞大量钠离子和水持续外流。这种外毒素对小肠粘膜的作用引起肠液的大量分泌,其分泌量很大,超过肠管再吸收的能力,在临床上出现剧烈泻吐,严重脱水,致使血浆 容量明显减少,体内盐分缺乏,血液 浓缩,出现周围循环衰竭。由于剧烈泻吐,电解质丢失、缺钾缺钠、肌肉 痉挛、酸中毒 等甚至发生休克 及急性肾功衰竭 。
病原学
霍乱弧菌 (Vibrio cholerae)属弧菌科弧菌属。为革兰氏染色阴性弧菌。菌体短小,弧形或逗点状,运动活泼。能发蔗糖 和甘露糖 ,不发酵阿拉伯胶 糖,皆与霍乱多价血清 发生凝集。对营养要求简单,在普通蛋白胨 水中生长良好。最适酸碱度 为pH7.2~7.4,最适生长温度为37℃。由于对酸非常敏感而对碱耐受性 大,可与其他不易在碱性培养基 上生长的肠道菌相鉴别。两个生物型有相同的抗原 结构,均属OI群霍弧菌,可分为小川(Ogawa)、稻叶(Inaba)和彦岛(Hikojima)等三个不同的血清型。既往流行的两型菌株 中,总以小川血清型占绝对优势,但20世纪末稻叶血清型却明显增多。本菌能产生外毒素性质的霍乱肠毒素,可引起患者剧烈腹泻。自然突变 也是本菌的特性之一,埃尔托生型表现尤为明显。古典生物型的致病性一般强于埃尔托生物型。本菌对各种常用消毒药品比较敏感,一般易于杀灭。
霍乱弧菌进入人体的唯一途径是通过饮食由口腔经胃到小肠。此菌对胃酸十分敏感,因而多数被胃酸杀死,只有那些通过胃酸屏障而进入小肠碱性环境的少数弧菌,在穿过小肠粘膜表面的粘液层 之后,才粘附 于小肠上皮细胞表面并在这里繁殖,同时产生外毒素性质的霍乱肠毒素,引起肠液的大量分泌,结果出现剧烈的腹泻和反射性呕吐。
霍乱的临床表现
人受染后,隐性感染者 比例较大。在显性感染 者中,以轻型病例为多,这一情况在埃尔托型霍乱尤为明显。本病的潜伏期 可由数小时至5日,以1~2日为最常见。多数患者起病急骤,无明显前驱症状 。病程一般可分为三期:
① 泻吐期多以突然腹泻开始,继而呕吐 。一般无明显腹痛 ,无里急后重 感。每日大便数次甚至难以计数,量多,每天2000~4000ml,严重者8000ml以上,初为黄水样,不久转为米泔水水样便 ,少数患者有血性水样便或柏油样便 ,腹泻后出现喷射性和边疆性呕吐,初为胃内容物,继而水样,米泔样。呕吐多不伴有恶心 ,喷射样,其内容物与大便性状相似。约15%的患者腹泻时不伴有呕吐。由于严重泻吐引起体液与电解质的大量丢失,出现循环衰竭 ,表现为血压 下降,脉搏微弱,血红蛋白 及血浆比重 显著增高,尿量 减少甚至无尿 。机体内有机酸及氮素产物排泄 受障碍,患者往往出现酸中毒及尿毒症 的初期症状。血液中钠钾等电解质大量丢失,患者出现全身性电解质紊乱 。缺钠可引起肉痉 挛,特别以腓肠肌 和腹直肌 为最常见。缺钾可引起低钾综合征 ,如全身肌肉张力减退 、肌腱反射 消失、鼓肠、心动过速 、心律不齐 等。由于碳酸氢根离子的大量丢失,可出现代谢性酸中毒 ,严重者神志不清 ,血压下降。
②脱水虚脱 期,患者的外观表现非常明显,严重者眼窝 深陷,声音嘶哑,皮肤干燥 皱缩,弹性消失,腹下陷呈舟状,唇舌干燥,口渴 欲饮,四肢冰凉,体温 常降至正常以下,肌肉痉挛或抽搐 。患者生命垂危,但若能及时妥善地抢救,仍可转危为安,逐步恢复正常。
③恢复期,少数患者(以儿童多见)此时可出现发热 性反应,体温升高至38~39℃,一般持续1~3天后自行消退,故此期又称为反应期。病程平均3~7天。
目前霍乱大多症状较轻类似肠炎 。按脱水程度,血压、脉搏及尿量多少分为四型。中型与重型患者由于脱水与循环衰竭严重,一般较易诊断;而轻型患者则多被误诊或漏诊,以致造成传染的扩散。
(1)轻型,仅有短期腹泻,无典型米泔水样便,无明显脱水表现,血压脉搏正常,尿量略少。
(2)中型,有典型症状体及典型大便,脱水明显,脉搏细速 ,血压下降,尿量甚少,一日ml以下。
(3)重型:患者极度软弱或神志不清,严重脱水及休克,脉搏细速或者不能触及,血压下降或测不出,尿极少或无尿,可发生典型症状后数小时死亡。
(4)暴发型:称干性霍乱 ,起病急骤,不等典型的泻吐症状出现,即因循环衰竭以致死亡。
霍乱的诊断
诊断以临床表现、流行学史和病原检查三者为依据。在夏秋季节对可凝病人应详细询问发病前一周内的活动情况,是否来自疫区 ,有无与本病病人及其污染物触史,以及是否接受过预防接种 等,流行病学资料结合临床和实验室检查 可做出诊断,凡临床上发现有泻吐症状或原因不明的腹泻患者,应取粪便或呕吐物标本 ,尽快进行病原诊断,包括镜检 、培养、分离,凝集 试验及其它鉴定试验。
(1)确诊标准:
①凡有腹泻呕吐等症状,大便培养霍乱弧菌阳性者。
②霍乱流行期在疫区有典型霍乱 症状而大便培养阴性无其它原因可查者。如有条件可做双份血清 凝集素 试验,滴度 4倍或4倍以上可诊断。
(2)疑似标准:
①凡有典型泻吐症状的非疫区道发病例,在病原学 检查未确诊前。
②霍乱流行期,曾接触霍乱患者,有腹泻症状而无其它原因可查者。
附:血清学检查 适用于病后追溯诊断,无助于早期确诊。诊断须鉴别下述腹泻病:①痢疾 ;②由沙门氏菌 、葡萄球菌 、变形杆菌 等引起的细菌性食物中毒 ;③副溶血弧菌引起的腹泻;④产肠毒素 大肠菌(ETEC)性腹泻;⑤病毒性(特别是轮状病毒 性)胃肠炎 ;⑥寄生虫 性腹泻;⑦某些毒物(如有机磷农药、三氧化二砷 等)引起的腹泻。轻型不典型的霍乱病例诊断鉴别较难。一般仅有轻度腹泻,不伴有呕吐,血压、脉搏正常,神志清楚,病程短,于三两天内自行痊愈。暴发型霍乱 或干性霍乱,比较少见,起病后未见吐泻或脱水,而却迅速转入休克状态和严重的中毒 性循环衰竭,病死率 极高。 (非OI群霍乱弧菌引发的腹泻也在1992年在印度和孟加拉等地与霍乱一起爆发)。
化学 检验
(一)血液检查 红细胞 和血红蛋白增高,白细胞计数 10~20×109/L(1万~2万/mm3)或更高,中性粒细胞 及大单核细胞增多 。血清钾、钠、氯化物和碳酸盐降低,血pH下降,尿素氮 增加。治疗前由于细胞内钾离子外移,血清钾可在正常范围内,当酸中毒纠正后,钾离子移入细胞内而出现低钾血症 。
(二)尿检查 少数病人尿中可有蛋白 、红白细胞及管型。
(三)病原菌检查
1.常规镜检 可见粘液和少许红、白细胞 。
2.涂片染色 取粪便或早期培养物 涂片作革兰染色镜检,可见革兰阴性稍弯曲的弧菌。
3.悬滴检查 将新鲜粪便作悬滴或暗视野显微镜 检,可见运动活泼呈穿梭状的弧菌。
4.制动试验 取急性期 病人的水样粪便或碱性胨水增菌培养 6小时左右的表层生长物,先作暗视野显微镜检,观察动力。如有穿梭样运动物时,则加入01群多价血清一滴,若是01群霍乱弧菌,由于抗原抗体 作用,则凝集成块,弧菌运动即停止。如加01群血清后,不能制止运动,应再用0139血清重作试验。
5.增菌培养 所有怀疑霍乱患者粪便,除作显微镜检外,均应作增菌培养。粪便留取应在使用抗菌药物 之前,且应尽快送到实验室作培养。增菌培养基一般用pH8.4的碱性蛋白胨 水,36~37℃培养6~8小时后表面能形成菌膜 。此时应进一步作分离培养,并进行动力观察和制动试验,这将有助于提高检出率和早期诊断。
6.分离培养 常用庆大霉素琼脂 平皿或碱性琼脂平板。前者为强选择性培养基 ,36~37℃培养8~10小时霍乱弧菌即可长成小菌落 。后者则需培养10~20小时。选择可疑或典型菌落 ,应用霍乱弧菌"0"抗原的抗血清 作玻片凝集试验,若阳性即可出报告。近年来国外亦有应用霍乱毒素基因 的DNA探针 ,作菌落杂交,可迅速鉴定出产毒01群霍乱弧菌。
7.PCR检测 新近国外应用PCR技术来快速诊断霍乱。其中通过识别PCR产物中的霍乱弧菌毒素 基因亚单位CtxA和毒素协同菌毛 基因(TcpA)来区别霍乱菌株和非霍乱弧菌。然后根据TcpA基因的不同DNA序列来区别古典生物型和埃尔托生物型霍乱弧菌。4小时内可获结果,据称能检出每ml碱性蛋白胨水中10条以下霍乱弧菌。
8.鉴别试验 古典生物型、埃尔托生物型和0139型霍乱弧菌的鉴别。
霍乱的并发症
(一)肾功能衰竭 由于休克得不到及时纠正和低血钾 所引起,表现为尿量减少和氮质血症 ,严重者出现尿闭 ,可因尿毒症而死亡。
(二)急性肺水肿 代谢性酸中毒可导致肺循环高压 ,后者又因补充大量不含碱的盐水而加重。
(三)其他 低钾综合征、心律不齐及流产 等
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