糖尿病患者，如何预防肾损害？做到3个限制，才能保护好你的肾

　　【案例分享】
　　65岁的王女士，以确诊糖尿病6年余，小便异常10天为主诉入院。
　　6年余前在单位体检时发现空腹血糖偏高，经过详细的检查后确诊为2型糖尿病。此后开始口服降糖药进行治疗，但是王女士平常不够细心，药物并没有按时服用。
　　10天前无意间发现小便之中泡沫很多，并且伴随腰部酸痛，随之来院寻求治疗。
　　此外，王女士进行尿常规、肾功能、血糖等辅助检查后发现：尿蛋白定性为弱阳性、血清肌酐偏高且血糖高于正常值。
　　结合病史和辅助检查进行综合分析考虑患者属于糖尿病肾病的一员，王女士之所以出现肾脏的病变和其没有按时服用降糖药导致长期血糖控制不佳有很大的关系。
　　长期血糖控制不佳损伤肾脏，真假？
　　我国的糖尿病患者不在少数，且大约有五分之一的糖尿病患者伴有慢性肾脏病。糖尿病肾病是糖尿病最常见、危害最大的微血管并发症之一，发病率逐年升高，已超过肾小球肾炎成为我国住院患者慢性肾脏病的首要病因。
　　倘若糖尿病患者血糖控制不佳，致使机体长期处于高血糖状态，超出肾脏的承受能力，就会增加肾脏受损伤的风险。
　　高血糖状态对肾脏的损伤可以从以下几个方面看出，首先机体内血糖浓度过高，会刺激蛋白激酶C途径激活。该途径被激活之后，导致内皮一氧化氮合成酶的产量下降、血管内皮生长因子水平增加等，引起内皮细胞和肾小球功能均受损而不能维持正常状态。
　　其次，糖基化终末产物也能影响到肾脏的正常功能。糖基化终末产物借助氧化应激反应生成大量的活性氧类，进而引起免疫介导反应而产生大量炎症因子，加速微血管病变。
　　再者说，高血糖状态对肾脏的损伤和多元醇通路也有一定的相关性。多元醇通路是一种葡萄糖代谢方式，醛糖还原酶是代谢途径的限速酶，长期持续受到高血糖刺激其活性则会明显增加。并激活糖代谢途径而加大代谢能力，引起细胞内发生高渗。
　　还有高血糖环境可导致免疫球蛋白、纤维蛋白原等大量蛋白在肾小球血管内膜下大量堆积，引起肾脏出入球小动脉血管壁发生玻璃样变与血管弹性下降，发生肾小球血流动力学改变。
　　总之，长期血糖控制不佳的糖尿病患者的确有可能会损伤到肾脏器官。对于糖尿病患者，尤其是病程较长者，如何判断是否发生了肾脏损伤呢？
　　如何准确诊断出糖尿病肾病患者？
　　糖尿病属于一种慢性疾病，目前并没有很好的方法能达到治愈的目的。所以说长期监测血糖是很关键的。此外，监测尿常规、24小时尿蛋白定量等也很有必要，毕竟现在糖尿病患者发生肾脏病变的不在少数。
　　在确诊I型糖尿病5年内或者II型糖尿病确诊时，出现持续的微量白蛋白尿，就应该怀疑糖尿病肾病的发生。病程更长，单纯出现蛋白尿症状或者说出现肾病综合征的表现（包括：大量蛋白尿、水肿、低白蛋白血症、高脂血症等）的情况下，糖尿病肾病的发生率一般不低。
　　想要明确是否有肾脏病变的发生，进行经皮肾脏活检术是最优的选择。并且可以通过病理检查将糖尿病肾病进行分期，像将糖尿病肾病分为5期，急性肾小球高滤过期、正常白蛋白尿期、早期糖尿病肾病期、临床糖尿病肾病期、肾衰竭期。
　　糖尿病史再加上泌尿系统相关辅助检查结果的异常，外加排除其他致使肾脏损伤的因素，确诊糖尿病肾病一般十有八九。那么诊断清楚之后，针对糖尿病肾病患者我们能做些什么呢？
　　常规治疗控血糖、血压、血脂
　　截止到目前为止，并没有针对糖尿病肾病患者的特效治疗措施问世。但是积极控制血糖水平、血压水平、血脂水平，有利于缓解患者的不适症状。
　　先来说一下控制血糖的问题，不论是否发生肾脏的病变，对于糖尿病患者来说，控制血糖水平都是重中之重。
　　根据中国糖尿病防治指南，目前我国推荐的血糖控制标准为：空腹血糖4。4～7。0mmolL；非空腹血糖10。0mmolL，糖化血红蛋白应低于7。
　　不过有一些人群的范围可以适当放宽一点，像有严重低血糖病史、预期寿命有限、有晚期微血管或大血管病并发症、有较多的伴发病、联合应用多种药物仍难以达标的患者可将糖化血红蛋白适当放宽至8。之所以这样做，是担心过分追求降糖达标，反而升高低血糖的发生风险。
　　控制血糖一般不选用胰岛素，虽然效果令人很满意，但是胰岛素的使用存在细胞功能下降、患者体重增加及心血管疾病风险增加等风险。一般情况下选择二甲双胍作为血糖控制优选的起始治疗药物。
　　二甲双胍主要通过抑制肝葡萄糖输出、改善外周组织对胰岛素的敏感性、增加对葡萄糖的摄取和利用而降低血糖。还可改善血脂谱、增加纤溶系统活性、降低血小板聚集性等，有助于延缓或改善糖尿病血管并发症。
　　胰高血糖素样肽1和钠葡萄糖协同转运蛋白抑制剂也是可供选择的。胰高血糖素样肽1可以增强胰岛素分泌，减少胰岛细胞的胰高血糖素释放，同时降低餐后血糖水平。除胰腺效应外，还有助于改善血糖控制和减轻体重。
　　钠葡萄糖协同转运蛋白抑制剂不仅可以降糖，持续改善白蛋白尿，还可以通过发挥抗炎作用，改善胰岛素敏感性，降低葡萄糖毒性，减轻体重及降低血压等作用延缓糖尿病患者肾功能进展。
　　糖尿病肾病患者控制血糖水平我们很容易理解，毕竟肾脏病变的发生和高血糖状态有关。但是为什么要控制血压呢？
　　这是因为控制患者血压水平，可以降低患者的白蛋白尿发生率，同时可以有效延缓肾小球滤过率的下降。一般情况下推荐蛋白尿30mgd的患者血压目标值为14090mmHg，而蛋白尿30mgd的人员血压目标值应13080mmHg。
　　就比如应用血管紧张素转换酶抑制剂可调节糖尿病肾病患者尿蛋白、尿素氮、糖化血红蛋白等指标，保护肾功能。
　　此外，还需要优化血脂控制。由于血脂异常是糖尿病肾病常见的合并症，高脂血症还可能促进已存在肾损伤的患者肾功能丧失更快，故此控制血脂水平也很重要。
　　像他汀类药物不仅能通过调节糖尿病肾病患者的血脂水平，还可以减少病理性白蛋白尿，发挥糖尿病肾病患者肾脏保护作用。
　　注重生活细节，也可助力糖尿病肾病的治疗
　　除了应用药物进行控制血糖、血压、血脂的水平之外，在日常生活之中，注意这三点生活细节也有助于糖尿病肾病患者的身体健康。
　　1、限制高蛋白类食物的摄入
　　糖尿病肾病患者，不论年龄大小，都需要限制高蛋白类食物的摄入。
　　一方面高蛋白饮食有可能触发肾脏纤维化和炎症标志物的表达，另一方面增加肾小球系膜扩张和糖尿病肾病相关标志物（包括KIM1，Ki67和胶原III）的表达，还有激活肾素血管紧张素系统。
　　总之，过量的摄入高蛋白饮食都是不利糖尿病肾病患者恢复的。
　　2、限制总热量的摄入
　　机体热量摄入不足，一定程度下会自动分解蛋白质进行供能，但是蛋白质的分解会增加患者肾脏的负担，对糖尿病肾病患者的病情产生不利影响。
　　但是也不要摄入过多热量，过多的热量有可能导致血脂异常、高血压、激素紊乱、炎症和纤维化，也会增加糖尿病肾病的损伤。所以要严格控制总热量的摄入，不能少也不能过量。
　　3、限制食盐摄入、控制含磷摄入
　　食盐摄入过高，导致高钠血症，能引起血压升高，而血压的升高不利于肾病的恢复。
　　高磷饮食，不仅通过调控肾小管上皮细胞导致肾小管纤维化的发生，而且促进慢性全身性炎症和增强肾内肾素血管紧张素系统的活化，加重肾脏的损伤。
　　医生寄语
　　现在的生活条件比着几十年前，可谓之发生了翻天覆地的变化。
　　之前是咸菜伴窝窝头，现在各种美食层出不穷，各种甜点、高糖水果等都很常见。
　　但是也许正是因为如此，糖尿病患者的人群日趋壮大。
　　患有糖尿病不能只盯着血糖的变化，还要关注有没有其他脏器受累，就比如我们今天所提到的糖尿病肾病。参考文献：
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