BNP诊断心衰有陷阱？教你给BNP做加减法

　　B型利钠肽（B-type natriuretic peptide, BNP）已成为临床上诊断心衰和判断预后的最常用指标。然而，我们在应用BNP时也常会遇到不少困惑：BNP高了就一定是心衰吗？BNP不高就一定不是心衰吗？哪些因素可能影响BNP的检测结果？
　　这些问题在心衰的诊治和鉴别中都非常重要。如何跳出BNP解读的＂陷阱＂？今天，我们就试着给BNP做做加、减法。
　　作者：Myelin
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　　熟悉而又陌生的BNP
　　BNP属于利钠肽家族中的主要成员之一。当心肌细胞受到压力/牵拉刺激后，即心室容积扩大、压力负荷增加时，首先形成一个含134个氨基酸的B型利钠肽原前体（pre-proBNP），随后蛋白酶切掉N端26个氨基酸的信号肽变成含有108个氨基酸的B型利钠肽原（proBNP），后者在内切酶作用下等摩尔地裂解为一个N端含有76个氨基酸的NT-proBNP和一个环状结构含有32个氨基酸的BNP。BNP和NT-proBNP主要由心室肌产生并分泌入血，心房肌也可产生一定量的BNP/NT-proBNP。
　　BNP的生理功能包括扩张血管、排水、排钠，抑制RAAS系统和交感神经系统活性，而NT-proBNP无生理活性。
　　图1 BNP和NT-proBNP的合成和代谢过程
　　图2 BNP的生理作用
　　BNP和NT-proBNP看似相似，实则有不少区别（表1）。BNP和NT-proBNP对心衰的诊断界值存在差异，我国心力衰竭指南指出，BNP<100 ng/L、NT-proBNP<300 ng/L时通常可排除急性心衰，BNP<35 ng/L、NT-proBNP<1 25 ng/L时通常可排除慢性心衰。需要注意的是，不同化验室检测的标记物不同，在临床上应用时应注意区分。
　　表1 BNP和NT-proBNP的区别
　　7种情况，BNP水平可能被高估
　　1.肾功能不全
　　肾脏是代谢和排泄体内许多物质的场所，包括BNP和NT-proBNP，但肾功能不全对二者的影响存在一定的差异。BNP分子量较小，除了肾脏清除之外，还可通过血中的中性内切酶和蛋白酶清除；而NT-proBNP主要由肾脏等器官清除和排泄。因此，肾功能不全对NT-proBNP的影响大于BNP。
　　根据我国心力衰竭指南推荐，普通人群诊断急性心衰的NT-proBNP的界值为300ng/L，而肾功能不全（肾小球滤过率1200ng/L。
　　2.年龄增加
　　随着年龄的增加，体内许多激素水平均呈下降趋势，但BNP似乎是一个特例。已有多项研究证实，BNP水平在高龄患者中反而呈增高的趋势，其原因可能与高龄所致的肾功能下降、心肌顺应性下降及心脏质量增加等因素有关。
　　我国心力衰竭指南推荐，诊断急性心衰时NT-proBNP水平应根据年龄和肾功能进行分层：50岁以下的患者NT-proBNP水平>450 ng/L，50岁以上>900 ng/L，75岁以上应>1800 ng/L。
　　3.心房颤动
　　已有研究证实，房颤患者体内BNP的水平显著高于正常窦性心律人群，且心房组织的BNP浓度显著高于心室组织，表明房颤患者BNP水平升高主要源于心房组织。
　　此外，房颤与心衰这两种疾病具有相互促进的关系，两者常常合并存在，因此房颤患者体内BNP水平升高并不难理解。
　　4.炎症和肿瘤
　　当人体存在炎症反应或者合并肿瘤时，在炎症因子的刺激下，体内BNP的合成和释放增加，这种效应可独立于心衰所导致的血流动力学改变。
　　5.甲状腺功能亢进
　　有研究数据显示，在甲亢而不合并心力衰竭的患者中，BNP水平可升高数倍，在甲状腺功能恢复正常后BNP水平可随之下降。与炎症因子的效应类似，甲状腺激素也可以直接刺激体内BNP的合成和释放。
　　6.应用药物
　　正是因为BNP在心衰的诊断和预后判断中应用广泛，很多人对BNP持有这样的误解：BNP是导致心衰的一种物质，并视BNP如＂猛虎＂。
　　实际上，恰恰相反，BNP水平的升高可认为是心脏为拯救自己的一种手段，BNP具有利钠、利尿和扩血管等作用，衰竭的心脏正是通过BNP升高试图减少自己承担的负荷。可惜的是，依靠心脏自己产生的BNP作用有限，难以逆转心衰的过程。
　　正是基于这样的理论基础，一些治疗心衰的药物，如沙库巴曲缬沙坦和重组人脑利钠肽等，通过直接补充或者抑制代谢等方法提高体内的BNP水平。应用这些药物时也会导致体内BNP水平升高，但不影响NT-proBNP。因此，应用上述药物的患者，应检测NT-proBNP。
　　7.IgG结合后导致巨proBNP血症
　　罕见情况下，体内的γ免疫蛋白（IgG）可以和proBNP的N末端结合，形成分子量高达160000道尔顿的结合物，不容易在体内被清除，因此在检测时出现BNP极端升高而不符合临床表现的情况。
　　如何判断这种情况是否存在呢？实际上，人体内另一个利钠肽家族成员——心房利钠肽（ANP）与BNP的水平大致相当，有条件的机构可联合检测ANP和BNP，若出现BNP水平远大于ANP的情况，应考虑存在巨proBNP血症的可能。
　　3种情况，BNP水平可能被低估
　　1.肥胖
　　这似乎是肥胖者身上出现的一个不太正常的现象，但许多研究结果已经证实了这一现象的存在。
　　肥胖导致BNP水平下降可能与如下机制有关：一方面，肥胖患者存在胰岛素抵抗，抑制体内BNP/NT-proBNP的合成和分泌；另一方面，肥胖者脂肪细胞可表达BNP的两种受体NPR-A和NPR-C，促进BNP的代谢。
　　2.心包积液和限制性心包炎
　　BNP的合成、分泌与心肌组织张力增高有关，其中心衰引起的液体潴留是导致心肌组织张力增高的主要病因。当心包存在积液或者限制性心包炎时，如同给心脏穿上了厚厚的铠甲，心肌组织扩张受限。因此，心包积液和限制性心包炎的患者，虽然心脏功能严重下降，但BNP升高却不明显。
　　3.处于急性肺水肿或急性心梗的早期
　　在心衰加重或者急性心肌梗死的早期（1.5h以内），BNP水平的变化可不明显，这是由于BNP基因的表达、转录、合成和分泌等过程需要一定的时间，过早检测没有真正反映病情的严重性。
　　学会给BNP做加、减法
　　BNP已逐渐成为临床上最常用的检验指标，除了用于诊断心衰和判断预后之外，还可用于心源性喘憋和呼吸源性喘憋的鉴别诊断等。然而，临床上常可遇到如下场景：症状与心衰完全相符，而BNP水平却很低；或者BNP水平很高，但患者临床表现却与心衰大相径庭。如何解读临床表现与BNP检验结果的差异，是常常绕不开的话题。
　　如上所述，在遇到BNP与临床表现不符合的＂陷阱＂时，除了重新审视患者的临床表现之外，还应当思考一个问题，即BNP是否被高估或者低估了？对于BNP可能被高估的情况（例如肾功能衰竭、老年人、房颤等），应学会给BNP做减法；而对于BNP可能被低估的情况（例如肥胖、大量心包积液等），应学会给BNP做加法（图3）。
　　图3 BNP结果解读的加、减法
　　参考文献：
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