从肝主筋理论辨治慢性疲劳

　　从肝主筋理论辨治慢性疲劳
　　翁棉伟，陈一斌
　　慢性疲劳是指感到倦怠持续6个月以上，可表现为躯体性的肌肉无力、耐力下降，精神性的焦虑抑郁、注意力持续性下降和行为学上的工作效率下降。目前，中医学界普遍认为，脾胃虚弱，气血乏源是慢性疲劳的基本病因病机。《脾胃论》载：脾胃虚，则怠惰嗜卧，四肢不收，精神不足，两足痿软。此即《素问太阴阳明论》所谓：四肢皆禀气于胃，而不得至经，必因于脾，乃得禀也。现代人饮食营养供给丰富，劳于心而逸于行，精微不能化为营卫气血，痰湿郁滞中焦，多有气血不得调畅、清阳困阻而见肢软神疲者。诚如尤怡所云脾虚则营卫涸竭，不能行其气于四肢脾实则营卫遏绝，亦不能行其气于四肢，而为之不举。可见，慢性疲劳并非皆属虚劳。
　　《黄帝内经》认为肝为罢极之本。如《素问六节藏象论》曰：肝者，罢极之本，魂之居也。《素问注证发微》云：肝主筋，故劳倦罢极以肝为本。《说文解字》记载：筋下曰：肉之力也筋者其体，力者其用也。国医大师李今庸认为，罢极之本为能极之本，所谓能极即耐受疲劳〔5〕。
　　可见，肝为人体耐受疲劳、完成运动的根本。肝系失养或受邪所制则筋失其用，人体耐受疲劳的能力和运动功能下降，必然出现长期、反复的体力和（或）脑力疲劳。综上可见，慢性疲劳并非仅限于脾胃，其病机更不可简单机械地用虚损二字统括。
　　1虚证
　　肝以血为体，以气为用，体阴而用阳。肝血充足，筋膜得润方能持续耐劳。倘若肝体虚弱而气用废退则不免出现慢性疲劳诸证。当前学界对肝系气郁阳亢等肝实证已有充分的认识，但也常囿于肝无虚证之说。忽视了肝脏虚损致病的客观存在。同时，对肝气、肝阳概念不清也导致探讨肝虚证时，仅涉及阴血虚证，而忽略肝气虚、肝阳虚的研究。
　　临床上，肝脏阴血不足而气用偏亢确属常见，原因在于厥阴之上，风气治之，中见少阳（《素问六微旨大论》）。手足厥阴两经同名异属，心包附于心仅得离火之余，肝经独主风木得震卦之全，后者气质更强。因此，一方面，火随风化，两经一气，厥阴以肝为主脏，肝以风为主治；另一方面，胆为甲木，内寄相火，肝胆相依，风火相煽，使肝脏生理匕喜升好动，病理上易从风化火，耗伤阴血。肝应春令升发，有至而太过，阳气亢逆者，自然亦有至而不至气衰不用者。如《灵枢本神》即言：肝气虚则恐，实则怒。
　　《太平圣惠方》载：肝虚则生寒，寒则苦胁下坠胀喜悲恐，不得太息，诊其脉沉滑者，此皆肝虚之候也。此处，肝虚生寒便指肝阳虚证。由此足可见，肝气虚、肝阳虚证也是客观存在的。
　　1。1肝血虚证
　　罢极之本即为机体运动功能，这一功能与肝藏血有着密切的内在联系。肝受血而能视，足受血而能步，掌受血而能握，指受血而能摄。（《素问五脏生成》）可见，全身筋膜必须得到肝所藏阴血的涵养方能发挥其运动机能。慢性疲劳属肝血虚证者，除具有一般懈怠乏力、目眩瘦弱、妇女月经不调等血虚疲劳症状外，多伴有胸闷胁胀、情志不畅、劳后加重等症状。治疗上，常可用滑寿补肝散等化裁，于补血润肝中疏达肝木。血虚而兼木郁土虚者，可用黑逍遥散加减。
　　1。2肝气虚、肝阳虚证
　　临床上，长期忽视肝气虚、肝阳虚证，其原因在于对肝气和肝阳概念的混淆。肝气、肝阳在中医学中既可作病名，也是一生理学概念。生理上的肝气、肝阳是对肝脏升发、调畅功能的概括，即肝之用。肝气虚导致慢性疲劳的机理，早在《黄帝内经》时代即有论述。如《素问上古天真论》便有丈夫七八，肝气衰，筋不能动的记载。《素问生气通天论》则言：阳气者，精则养神，柔则养筋。阳气内可化神气养精神，外则柔软以固于筋。王冰解释道肝气养筋，肝衰则筋不能动，〔7〕o可知，肝脏阳气虚乏则不能主筋罢极，可致机体不能耐受疲劳。肝气虚证除具倦怠疲乏、不耐劳作等表现外，因肝气疏泄不及、升发无权，故多伴有惊恐抑郁（肝气虚则恐）、内脏下垂（升发不及）等症状。因此，治疗上，应当遂肝主升动、喜升发的特性，在黄罠等补肝气药的基础上，须配伍疏气和血之品，即《黄帝内经》言：肝欲散，急食辛以散之，用辛以补之。张锡纯则言：凡遇肝气虚弱不能条达，用一切补肝之药皆不效，重用黄罠为主，而少佐以理气之品，服之覆杯即可见效验。
　　气为阳之渐，阳为气之极。气虚日久，肝阳亦损。《谦斋医学讲稿》载：病则气逆阳亢，即一般所谓肝气、肝阳证，或表现为懈怠、忧郁、胆怯、头痛麻木、四肢不温等。便是肝气虚和肝阳虚证候。慢性疲劳属肝阳虚证者，既有懈怠不耐劳、忧郁胆怯等虚象，又伴有四肢不温、脉象沉细弦迟等寒象，以肝虚则生寒，这与寒邪直中肝经者不同。因此，其治当予温养为要，于补血药中参肉桂、淫羊董、小茴香等温阳之品，不可妄用附子、细辛等燥热散寒之品，否则壮火食气，势必犯虚虚实实之戒。肝阳虚复受外寒者可参仲景当归四逆汤法，温、养、散三法并举治之。
　　1。3肝阴虚证
　　一般而言，肝阴虚耗可致阴不制阳，阳盛动风或阴液枯竭，筋脉失养，总归是身中阳气之变动，以风气内动而外现筋惕肉喟、肢麻震颤等动摇太过之象。筋痿是以肢体筋脉弛缓，软弱无力为基本症状的一种病证，和慢性疲劳的主要表现是一致的。《素问痿论》载：肝气热，则胆泄口苦筋膜干，筋膜干则筋急而挛，发为筋痿。不仅指岀了肝热是导致筋痿的病机，还指出其病因在于入房太甚，其特异症状在于色苍而爪枯。可见，筋痿是由于肝阴液虚损，虚热灼伤筋膜所致。姚荷生等也认为：动摇不及，主要有拘挛和瘫痪两种虚风涣散则相反的出现瘫痪状态。综上则不难理解，肝阴虚可致筋膜失养，不能束骨而利关节，而导致出现肢体软弱无力、疲乏不耐劳作等慢性疲劳表现。但由于这类慢性疲劳的根本病因在于阴液虚损，所以临床上常常夹有阴虚风动的征象，即表现为肢体疲软又易于筋急而挛，躁动不安又难以持续。阴在内，阳之守也，阳在外，阴之使也。（《素问阴阳应象大论》）部分阳痿易举易泻患者，最能体现肝阴虚风动这一特点，因为厥阳风动则宗筋易举，阴不内受则阳精易泻，其本质上可以作为慢性疲劳肝阴虚风动证机理的一个缩影。
　　2实证
　　中医学的基本特点和原则就在于辨证论治，即综合分析四诊所得，探求疾病本源相应而治，仅从单一症状出发并不能探求到证之所在。发热疮疡属寒者众，疲软乏力属实不少。明代医家李中梓即言：至实有羸状，误补益疾；至虚有盛候，反泻含冤。实邪阻滞往往可导致气血经络运行不畅，筋脉失于濡养而出现痿软乏力。因此，不能简单机械地将慢性疲劳等同虚证，若但见疲乏便妄投温补滋腻，势必误补益疾。
　　实邪除外感疫病六淫外，大致可以形质层面气、血、水病变及性质层面寒、热变化两个方面加以统括。在分析病机时，二者须相合应用。如肝郁有化热寒变之别，络脉瘀滞有宜丹皮赤芍者，亦有须用肉桂、泽兰者。至于食积、结石、虫卵等有形实邪，其致病机制也在于能引发气血水分的病变及能量聚散疏布失常。
　　2。1湿邪伤筋
　　《素问生气通天论》云：因于湿，首如裹，湿热不攘，大筋倾短，小筋施长，织短为拘，施长为痿。指出湿性重着粘腻，侵淫筋脉，营卫受阻，周身筋膜不能正常发挥运动功能而出现拘挛痿软，即湿热导致慢性疲劳的机理。湿邪侵犯肝脾均可出现倦怠乏力、纳呆便滞等症状。湿邪弥漫，两脏常相兼为病，但肝为藏血之脏，肝经湿邪常深入血分，湿邪入血则反饮食如故，且常伴有舌边青紫瘀暗等舌质之改变。此外，湿在气分者主要在中焦脾胃，脉多濡；湿在血分者主要在肝，脉多弦回，可资鉴别。治疗上，肝经湿邪导致慢性疲劳者，常须在辛宣苦燥、芳化淡渗等治湿常法中参入活血利湿或能入血分之品，以引药入血、透邪转气，方如当归芍药散、赤小豆当归散等。
　　2。2肝气郁滞
　　作为病理名词的肝气则是肝脏疏泄太过产生的病证，即如《类证治裁》所谓：肝木性升散，不受遏郁，郁则经气逆皆肝气横决也）。而肝气郁滞是指肝脏疏泄功能减退，导致肝气升发不及，气机郁结，常出现胁痛、纳呆、疲乏、抑郁等症状，过与不及，两者具有本质上的差别。《素问五运行大论》谓：肝在天为风其用为动使肝气不能震动，则诸经皆因循废事卫。可见，肝气郁滞，则肝用废退，全身气血失去推动力量，心神筋膜缺乏动力及濡养，则容易产生抑郁、肢体疲乏等慢性疲劳症状。因为病机都存在肝气疏泄不及的情况，慢性疲劳肝气郁滞证与肝气虚证均有疲乏不耐劳而伴肝疏泄不及和升发无权的表现。肝气虚，因此无力疏泄升发，气机也易郁滞，即所谓因虚致实。两者的诊断鉴别有赖于四诊合参，如望诊则肝郁舌象多瘀滞，肝气虚则多黯淡；脉诊虽均见弦脉，但肝郁弦而有力，气虚不免弦而不受按。治疗上，早期可予柴胡疏肝散加减直接疏泄肝气，但肝脏体阴用阳，久郁易耗血，血虚则易郁，肝郁证和肝血虚常相伴而生。因此，须在养肝培土中疏透肝气，逍遥散为正治之方。血虚甚可用黑逍遥散；郁甚偏热去白术、甘草加郁金或清肝汤加减；偏寒去薄荷加桂枝；寒重可予吴茱萸汤切。
　　2。3肝血瘀滞
　　肝郁者初病在气，久病入血，故叶天士有久病入络之说；肝经湿邪又常深涉血分，湿聚血滞，而仲景则有当芍散之治。气血瘀滞，肝筋所需肝血的濡润及肝气的疏泄推动均不足，慢性疲劳的出现则在情理之中。治疗须知其所来，随证治之。由气郁而来须兼顾疏肝理气（红花逍遥散）；湿阻血滞者须参渗利（当归芍药散）；干血内着宜用虫蚁（大黄席虫丸）；血虚络痹者宜兼辛润（叶天士辛润通络法）。
　　3医案举隅
　　肝系气血阴阳的偏颇均可导致肝主筋，为罢极之本的功能不能正常发挥，理论上虽可条分缕析，但临床实践常常多因素、多脏腑合并而显得扑朔迷离，兹举前贤验案2则，与同道共享探讨。
　　3。1舒肺达肝治疗慢性疲劳
　　徐某，女，60岁。症伴少气懒言、食少纳呆、恶风畏寒，每日下午7时发作头面汗出，汗出则全身燥热，汗后周身怕寒，夜间口干、口苦、不欲饮、手足心热、周身酸痛、面白形悴、舌质淡苔白厚、脉沉细。西医检查未见异常。曾服玉屏风散、八珍汤、十全大补丸，历经数年未愈。认为证属肝虚不达、肺气无权、脾虚不运、气虚食滞、血虚有热。予：黄茂30g，北沙参30g，桔梗10g，甘草3g，浙贝母10g，白芍10g，地骨皮10g，淮山药30g，神曲10g，炒谷芽10g0连服5剂，烦汗渐治，苔稍退，食稍进。二诊、三诊守方化裁收功〔。
　　按：此患者症状多样，错综复杂，病证根本则在于肝脏气血两虚。肝气虚，升发无权则见精神不振，木不疏土则见食少纳呆。肝血虚，筋膜失养则四肢乏力，虚热内生则五心烦热。入夜，卫气入营，阳浮阴弱则见汗出烦躁，汗岀卫气开泄，肌滕失于固密故见怕冷。营卫并出中焦，肝脏气血两虚，营卫不能煦养周身，故见畏冷、周身酸痛。方以黄罠振肝气、实卫气；白芍、地骨皮养肝血、清虚热，气血足、营卫和则神疲肢软、汗出烦热可除；沙参、桔梗、甘草舒肺气，肝主左升，肺主右降，舒肺达肝则气血周流；淮山、神曲、谷芽消补同用，运输脾气，食开纳增则气血有源。全方达肝舒肺，补气养血，方证相合，终获痊愈。
　　3。2疏肝理气治疗慢性疲劳
　　丁某，男，50岁，1972年9月11日初诊。形瘦神疲、皖腹坠痛、纳谷少、脉细涩。经顿餐透视诊断为胃下垂14cm。予疏肝理气为治，组方为：佛手9g，赤芍24g，枳壳15g，玫瑰花9g，山药18g，内金9g，郁金9g，香附9g，焦梔子9g，附片4。5g，橘核30g，苏梗6g。只此一方，连服17剂痊愈。
　　按：肝气充足且能正常疏泄，是肝发挥主筋罢极的重要条件，是使机体能够耐受疲劳、保持脏器位置的关键因素之一。此案患者形瘦神疲，加之顿餐透视提示胃下垂，但未选择补中益气汤等益气升提方治疗，最终反而以疏肝理气法终获痊愈。西保认为，胃紧张性收缩的减退和胃膈韧带、胃肝韧带等过于松弛等，均可导致胃下垂。中医则认为，肝主筋而为人体运动、耐受疲劳的根本，肝其用为动。固定胃周围韧带及网膜无疑是属于肝所主筋膜体系的一部分。胃的紧张性收缩作为一种机能活动也有赖于肝气的疏泄推动，肝气虚乏或郁滞均可导致筋膜动力不足，从而出现内脏下垂及全身运动机能的减退。
　　此案辨别气虚抑或气郁的要点在于脉象，气虚气陷以脉弱无力为主，而该患者脉象细涩又无阴虚血枯之象，显系气机闭结以致气血无以充行脉管所致。以佛手、玫瑰花、香附、枳壳、橘核、苏梗群药并用以疏肝理气；赤芍郁金通络理气；焦梔子清泻郁热；稍佐山药内金健脾固本。少量加入附子其意精妙。附子大量运用可温阳散寒、回阳救逆，在此方中少量配伍是取其通行十二经之力，着眼于推动全身气机的流畅。诸药相合，肝气疏泄正常，推动筋膜正常运动。运动机能恢复，内脏位置固定，乏力、坠痛诸症自然皆消。
　　4结语
　　以上所述按八纲辨证均属于里证，而六经皆有表证，表证亦分虚实，如刘英锋用甘露消毒丹（阳明湿热表实证）治慢性疲劳综合征少】。陈瑶等从少阳表证辨治取效甚佳。足太阴风湿表证常因湿邪郁遏、阳气困阻而见肢体乏力、神情困顿。厥阴表证劳是否存在，以及临床表现、诊断、鉴别、治疗，仍需进一步研究探讨。
　　总之，多个脏腑的病变、多种性质的病变均可导致慢性疲劳的出现。肝阴、肝血滋养不足可致筋膜失养、肝用相对不及，而肝气、肝阳升发调达功能的绝对不足更可直接导致慢性疲劳的出现。气血水湿邪气常因物候、地理、体质等因素不同夹寒化热，导致气机紊乱，肝不得疏，筋不能运，最终导致罢极不能复。可见，肝系疾病导致慢性疲劳的病机核心在于肝用不及，不能发挥罢极之本的功能。因此，临证辨治慢性疲劳须当条析诸症、合参四诊，不可先入为主，漫谈虚劳，以方套病，方能见病之源，伏其所因。