肾炎治疗中的难点探讨

　　在肾炎的治疗过程中，肾炎的饮食、尿毒症的治疗等问题颇为棘手，我对这些问题的认识如下：
　　1．肾炎的饮食调养问题 由于肾炎表现为尿蛋白的丢失，因此，现代医学强调补充蛋白质。我在多年的临床中体会到，中医治疗慢性肾炎过程中，如果采用补充蛋白质的观点，反而疗效不显，而应该禁食一切辛辣香燥和富含脂肪、蛋白质之品，同时强调控制饮食量，以减轻肾脏负担，一般每日不超过250g主食，辅以新鲜蔬菜。此乃甘甜肥厚有助于增湿生痰，辛辣香燥每多化火伤阴，加重郁热生成，阻碍气机通畅。从现代医学讲，蛋白质是含氮化合物，这些物质排泄大多要从肾小球滤过排出，食用多了，氮及废物产生增加，就要加重已病肾脏的负担，机体不仅得不到应有营养的补充，反不利于病情恢复。另外加强锻炼，每日散步2小时，有利于肾脏排氮功能的恢复。事实证明，饮食禁忌和功能锻炼，在辅助药物治疗中起着重要作用。
　　2．尿毒症的治疗 中医认为尿毒症乃热邪蕴郁，深入血分，而致脉络瘀滞。尿毒症的病理变化主要表现为部分肾小球发生变性，进而纤维化，或与之相接的肾小管发生营养不良性改变或萎缩，这些病理变化可能是中医称之为＂瘀＂的实质，再根据患者个体差异，或兼痰饮、湿浊、湿热、积滞等阻滞气机，导致三焦不畅，邪气不能外达，所以采用凉血化瘀，透达瘀滞为法，常用桃仁、红花、赤芍、甘草凉血化瘀，体壮者可加大黄3～5g以通达郁滞、清化湿毒，往往可取得较好疗效。
　　3．尿毒症呕吐的治疗尿毒症中最早和最突出的症状，常为恶心呕吐，是潴留体内的毒性物质刺激胃肠黏膜所致，中医属＂关格＂范围。清阳不升，浊阴不降为主因，症见神倦嗜睡，泛恶，甚则口中有尿味。治之当以旋覆花、代赭石、半夏、大黄，酌加藿香、佩兰之属芳香止呕，清降为本。
　　4．尿毒症并发高热治疗尿毒症病人由于免疫功能低下，容易外感新凉而发热，此时发热非一般外感可比，单纯外感发热，辨清卫、气、营、血。在卫辛凉轻疏，到气才可清气，入营犹可透热转气，入血直须凉血散血，用药层次井然，而尿毒症发热具有复杂性，内有湿滞郁热阻于下焦，外有热邪犯于肺卫，上下皆为邪郁，用药颇难。若急则治标，用苦寒泻热，但凉遏太过，冰伏湿邪，热郁湿阻更趋严重。因此，用药上既要兼顾热郁肺卫一面，又要考虑尿毒症热郁湿滞阻于下焦一面，热郁肺卫者用辛凉轻宣之品，如淡豆豉、炒山栀、前胡、杏仁、枇杷叶等；湿郁下焦当以苏叶、藿香开其湿郁，茜草、丹皮、赤芍、大黄清降瘀毒。
　　5．尿毒症的神疲乏力症状 精神萎靡不振和疲乏无力是尿毒症的神经系统表现。一般多认为久病属虚，况尿毒症是肾脏功能的严重衰竭，于是一味温壮滋补以冀取效。在临床上滥用温补，病人反而出现神疲乏力加重，甚则可见心烦急躁，梦多僵赤，牙龈出血，舌绛瘦红，脉弦细滑数。其根源多在于忽视了中医的脉、舌、色、症的四诊合参。应当透过错综复杂的表面现象，抓住疾病的本质。神疲乏力，周身沉重，但切脉浮中取濡软，沉按则弦细滑数。弦者为郁，细为阴伤，数为热象，滑主痰湿阻滞，合而言之，乃湿阻气分，血分郁热之征。有些患者之脉浮中取虚弱乏力，但沉取滑数。单从虚弱乏力分析，似属气分不足，但滑数之脉，为痰湿蕴郁于里，如此看来，此虚弱之脉是热闭之象，当为湿阻气分。观其舌质偏红，苔滑润腻，此属阳气虚弱，湿阻气机，热郁于内。若专投温补，岂不是助阳增其郁热，滋腻只会加湿阻，所以细心地分析脉象，才能进一步认识热郁湿阻的病机，才能准确地掌握病机所在。
　　6．从皮肤奇痒表现分析阴伤脱水，皮肤失去光泽，干燥，脱屑。尿素从汗腺排出后，凝成白色结晶，称为尿素霜，它刺激皮肤引起尿毒症性皮炎，病人自觉奇痒难忍而搔抓，皮肤破后多继发感染。舌苔多滑润腻，舌质红绛，或舌边尖红起刺。舌苔多主气机功能方面的疾病，舌质主疾病的本质。苔滑腻，湿阻气分无疑；质红绛，血分有热可定。脉滑数，按之弦急，滑为痰，数则主热，按之弦急，为肝郁且热之象，心烦急躁，为郁热扰心。妇人月事色深，量多提前，全是热迫血分而妄行。合而言之，乃热郁血分，湿阻气分，治疗必须二者兼顾。
　　7．贫血是尿毒症病人必有的症状。其表现为血红蛋白下降，头晕目眩。一般认为贫血要补，这是常人最易想到的，一是食补，用高脂肪、高蛋白之类；二是药补，骤进温补滋腻之品，参、附、芪、茸之类，惟补是求。但结果往往是尿素氮、肌酐急剧上升，血红蛋白反而下降。其实尿毒症期，肾衰竭严重，每进蛋白、脂肪类高能量之品，徒增其郁热，同时加重肾脏的排泄负担，结果只能每况愈下。我的观点是控制饮食，以素食为主，多散步，忌食辛辣刺激及脂肪、蛋白类食品，这样做会使血红蛋白上升，尿素氮下降，这也是我在多年临床当中总结的。
　　8·由于肾脏排水能力下降，所以常有水肿症状，而且经年累月，难以平伏。如何辨治水肿?是采用真武汤壮阳，还是五苓散淡渗?我的体会是；越利水则水肿越甚，越滋补则变证蜂起。细察病人，面色以淡黄多见，或暗浊无华，黄乃土色，湿为土气，湿阻于内，阳气不升，气血不荣于面，故面色黄浊。舌体胖大有齿痕，舌面光滑，有阳虚气弱的一面。但舌质偏红，尖部起刺，唇红赤且干，是为心肝二经内有蕴热。查苔垢厚，尚有痰湿阻滞。按脉多濡软沉取弦数，濡为湿脉，水饮痰浊阻滞使然。弦数为心肝郁热。如此为湿阻气分，心肝郁热，气阴两伤，非单纯虚实论之，采用宣肺疏卫，凉血泻热之剂，疗效卓著。采用宣肺疏卫，化其湿滞，通调水道，所谓启上闸也；凉其血分蕴热，泻其心肝郁火，双管齐下，取效甚佳。
　　9．如何降尿素氮、肌酐尿素氮和肌酐是反映肾功能损害程度的重要指标。临床上许多患者服用温补益气、滋阴填下之药，反而出现肌酐、尿素氮的上升，病情恶化。从现代研究来看，其原因有二：一是药味本身含有大量的氨基酸，如阿胶、鹿角胶等胶类都是如此。因肾功能早已衰竭，无力将氮质排出体外，再服用胶类中药或温补药等于增加了氮质的摄人量，而使血中非蛋白氮升高。二是药物本身有抑制机体排出氮质的作用，如附子、肉桂、红参等。因此，我常常采用凉血化瘀以折其郁热，清热祛湿以降其滞涩，结果肌酐、尿素氮下降很快。
　　10．合并糖尿病的问题糖尿病人，以增加蛋白为治疗方向，用药以补正填下、益气升阳为主。若病久常引起肾小球动脉硬化症、肾小球硬化症及肾盂肾炎，称为糖尿病性肾脏病变，后期由于肾功能减退而成尿毒症。糖尿病治疗多是甘温益气，甘寒滋补为法。尿毒症治疗，若多用温补，则于病不利，因此治疗颇难下手。临床上采用补泻兼施，分途调理为大法，以益气补虚治其本，降浊祛秽兼治标邪，严格辨证，不得混淆，否则互为影响，此起彼伏。
　　11．透析主要是为了降低血中氮质的潴留，常用结肠透析、腹膜透析、血液透析等，甚则肾移植。我认为这些方法虽有效，但费用昂贵，病无愈期，不是解决问题的最好办法。在用中医辨治尿毒症的同时，我主张力争不透，即使病人已走上透析之路，其以中药治疗为主，也可帮助减少透析次数。