老年人粗隆间骨折关节置换

　　来源：山西医科大学第二医院
　　作者：梁炳生
　　高龄患者粗隆间骨折以粉碎性居多，大小粗隆及外侧壁粉碎破裂，且均伴有不同程度的骨质疏松，内固定手术后不能早期下床活动或后期出现钢板螺钉松动、切割等并发症导致内固定失效。
　　长期卧床，易发生下肢深静脉血栓、压疮、坠积性肺炎、泌尿系统感染与便秘等并发症，加之老年人基础疾病较多，长期卧床保守治疗的病死率可高达34%，故谓之为＂人生最后一次骨折＂之难关。
　　因此，高龄骨疏松，Evans分型Ⅲ型以上，大小粗隆粉碎骨折、不稳定骨折的治疗原则为：尽可能手术治疗，髋关节置换，使患者早日下床活动。
　　术前准备
　　1、术前评估一合并疾病评估与处理
　　（1）高血压：
　　术前常规行血压监测，必要时24小时观察血压波动谱，有异常时请心内科治疗评估血管情况。
　　术前血压控制在140/90以下，且保持平稳，手术当天继续服用降压药。
　　口服利血平降压药，提前2周更改降压方案，控制血压稳定后再手术。
　　（2）糖尿病：糖尿病控制目标：尿糖、尿酮阴性，血糖控制8-10mmol/L，血糖平稳。
　　（3）心脏病：
　　常规心电图筛查，有异常加做心脏B超（60岁以上常规），心律不齐加做24小时动态心电图。
　　心功能评级：1-3级耐受性较好，术前治疗应改善；心梗稳定6个月以上才能实施择期手术。
　　服用抗血小板药物患者，建议提前5天低分子肝素替换桥接。
　　既往有心内支架植入或者高疑冠脉狭窄患者，术前常规冠脉CTA检查。
　　（4）肝、肾功能：
　　无黄疸、腹水、转氨酶指标<正常值2倍，尤其以谷丙更为敏感和重要；
　　白蛋白>30G，血小板>50，疑血功能正常；
　　无肾衰、尿蛋白<2+，肌酐（scr）<353umol/L，尿素氮<14.3mmol/L。
　　（5）肺功能：
　　胸片提示肺部异常或有肺部疾患，常规检查肺功能；
　　急性肺部感染应在感染完全治愈后1-2周，择期手术；
　　哮喘病人术前使用支气管扩张剂及激素；
　　术前血气：Pao2>60mmhg，Paco2<50mmhg。
　　2、详细术前评估一手术耐受性评估：
　　美国麻醉医师协会（ASA）病情分级
　　Ⅰ正常健康；
　　Ⅱ轻度系统疾病；
　　Ⅲ严重系统性疾病日常活动受限，有一定工作能力；
　　Ⅳ严重系统性疾病已丧失工作能力，面临生命危险；
　　Ⅴ不论手术与否，生命难以维持24小时，濒死状态。
　　注：Ⅲ级病人麻醉有一定风险性，应做好麻醉前准备及防治并发症，Ⅳ病人危险性很大，围麻醉期随时有意外发生可能，需做好抢救准备。
　　手术要点
　　1、连续硬膜外或全身麻醉。健侧卧位。取髋关节后外侧切口，保留臀中小肌在大粗隆顶部的附着点，暴露转子间骨折端。
　　2、小粗隆骨折采用＂糖果包裹＂钢丝布线捆扎技术固定。
　　图1 ＂糖果包裹＂技术
　　3、大粗隆骨折采用大粗隆Harris四钢丝技术固定。
　　图2 ＂Harris四钢丝＂技术
　　4、大小粗隆的复位固定对髋关节的功能恢复有着极其重要的意义，大粗隆的良好固定影响着外展肌群的肌力恢复，可以避免术后髋关节及大腿外展外旋功能的降低或丧失；而小粗隆的固定对于髖关节前屈外旋有重要意义。
　　同时大小粗隆复位固定可作为判断假体位置和长度的参照。使人工股头中心与大粗隆的顶端处于同一平面。
　　5、选用特制股骨长柄生物型假体，此假体采用远端固定，避免了因近端骨折而无法稳定假体的问题，使假体与骨髓腔贴合固定，在髓腔内有足够的有效接触面与接触长度，增加了假体的稳定性；同时，该假体的全柄多孔涂层可达到长期生物学固定的目的，有利于骨长入。
　　6、前倾角判定
　　由于大小粗隆骨折移位，前倾角的判定尤为重要。注意假体前倾角朝向内上髁，朝向前15°。前倾角以股骨颈轴线与股骨后髁连线的夹角来进行判定。
　　7、术中下肢长度控制
　　比较膝足跟是否在同一平面（侧卧患肢长度稍短于健侧）。
　　8、原位后结构重建
　　2-0韧带线修复外旋肌群与关节囊后瓣，分别褥式缝合梨状肌臀小肌关节囊和联合腱关节囊，外旋下肢，打6个结。
　　9、髋稳定性标准
　　屈曲90°、外展20°、内旋50°时稳定性良好。
　　10、术中止血
　　术前半小时氨甲环酸1g生理盐水100me静脉滴注；术中严密止血；髂胫束闭合氨甲环酸1g10me+盐水40me/引流管逆行快速注射，抗返流袋夹闭4h，后换常压。
　　术后护理与康复
　　1、术后6周病人双腿之间夹外展枕（卧床时）。
　　2、术后6小时半量低钙，后每天一次，预防2周。
　　3、踝泵训练，术后麻醉消退后应尽量多做，最大幅度缓慢屈伸踝关节，每小时应尽量做至少5分钟，用肌肉自身收缩产生的挤压力按摩下肢血管，防止血栓形成。
　　4、术后1周内下床支具辅助站立、行走。
　　5、不要坐矮椅，髋过屈内旋，侧卧。（三不：侧卧、盘腿、低椅）。
　　6、第一月助行器或双拐；第二月单拐；第三月手杖；12月后正常。
　　临床病例
　　张XX，女，72岁，诊断：＂右股骨粗隆间骨折Evans分型4型，陈旧性脑梗塞，高血压病＂。
　　图3 Evans 4型骨折，大小粗隆粉碎
　　图4 术中显示大粗隆粉碎骨折，用2-0韧带线缝合固定
　　图5 术后X片
　　图6 术后六天下地功能锻炼
　　小结
　　随着人口老龄化和平均寿命的不断延长，老年髋部骨折的发生率不断增加。手术目的是尽快下地完全负重，减少长期卧床的并发症。因此手术时机的选择以尽快地完成内科评估，纠正可能存在的电解质紊乱，贫血，糖尿病，高血压，心力衰竭、肺炎等情况，在24～48小时内手术。
　　作者简介
　　梁炳生
　　梁炳生，山西医科大学第二医院骨科主任医师，教授，博士生导师，享受国务院政府特殊津贴专家，山西省医学学科带头人导师。
　　社会任职：山西省医师协会手外科医师分会会长，中国医师协会手外科医师分会常委，山西省医师协会骨科医师分会副会长，山西省医学会手外科专业委员会名誉主委；国家自然科学基金委员会评审专家，国家教育部学位中心评审专家；《中华手外科杂志》《中国实用手外科杂志》《中国修复重建外科杂志》编委，《实用骨科杂志》常务编委。
　　科研成果：在国内专业杂志发表相关论文100余篇，SCI论文6篇。主编专著3部，获得科研专利4项。主持或合作国家自然基金课题4项，国家自然科学基金项目及省部级重点项目10项。
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