燕京段氏外科（三十九）朴炳奎肿瘤康复学术思想与临床经验（下）

　　朴炳奎关于肿瘤康复的学术思想与临床经验（下）
　　岳鑫鑫，张茗，朴炳奎，等
　　3.2.1术前，标本同治
　　《景岳全书·积聚》曰：＂凡脾肾不足及虚弱失调之人，多有积聚之病。＂正虚是癌毒产生的基础，癌毒是肿瘤发病之根，且癌毒不是一个单一的概念，往往不会独自发病，多与痰瘀、热毒等病理因素等互相夹杂，故早期中药治疗当扶正祛邪，基于病机的认识，扶正以益气养精、补益脾肾为主。 祛癌毒则以＂痰、瘀、热、毒＂4个方面分而论治，蕴含清热解毒、通络散结、化痰解毒、活血化瘀等多种方法。 针对脏腑精气虚损， 朴教授常以黄芪、黄精为核心药对 ，黄芪补益脾气兼利水湿，脾气不虚则痰无以化生，黄精补肾精的同时助脾健运，两者合用共补先天、后天。病证结合再配伍其他药物，如肺气不足可加灵芝、淫羊藿助黄芪、黄精滋补肺肾之精气，金水相生，且黄精滋补肾阴，淫羊藿温壮肾阳，4药共用，在润肺养肾、健脾益气的基础上还实现了阴中求阳、阳中求阴。朴教授还常配伍麦芽、谷芽、鸡内金等开胃醒脾、促进消化。
　　而祛邪之法的选择，则需要根据不同癌毒的特点以及不同肿瘤的具体癌毒进行辨证论治，特色用药。火热毒邪易生风动血、流窜侵袭，治以凉血消肿、清热解毒，临床常选用黄连解毒汤、犀角地黄汤，常用药物有山慈菇、白花蛇舌草、蒲公英、半枝莲、山豆根、重楼等。热毒伤阴则可适量配伍知母、黄柏等滋阴降火。痰因虚而生，毒由痰所化，以痰毒论治，治以化痰散结、抗癌解毒，多用二陈汤、消瘰丸加减，常用药物有葶苈子、白芥子、旋覆花、牡蛎、昆布等。治疗虚证痰毒常使用参苓白术散燥湿健脾，再配合清肺化痰、排脓祛痰的药物如天南星、法半夏等加强化痰之力。虚证瘀毒则多选用当归补血汤，达到补气血、行气血的双重目的。
　　3.2.2放化疗期间，注重增效解毒
　　患者常伴恶心呕吐、营养不良、精神状态不佳等不良反应，这些不良反应容易导致大量严重的并发症，也会使患者产生治疗的抵触心理，降低疗效。朴教授主要针对治疗产生的毒副反应，使中医发挥增加疗效、缓解毒副作用、促进康复的优势。临床研究发现，放化疗治疗的过程中，容易加重患者血液高凝状态的发生，也常出现血凝和免疫功能的异常，临床多出现乏力、气短、疲倦、疼痛、舌紫暗伴瘀点、面色晦暗等＂气虚血瘀证＂的表现，朴教授由此提出了益气活血解毒法， 常用药物有生黄芪、人参、党参、丹参、鸡血藤、郁金、赤芍、仙鹤草、益母草、川楝子等。 此阶段常常辅以针灸等多种中医康复措施。研究发现，针刺、隔姜灸、足浴等都可以大大缓解肿瘤患者的不适症状。
　　针对放化疗对消化系统的损伤，朴教授主要采用调理脾胃气机、健脾益气的方法，常用处方有六君子汤、半夏泻心汤、补中益气汤等，以恢复脾主升清、胃主降浊功能，可明显改善化疗恶心呕吐、腹胀等症状。同时需要注意，患者多于此期间津液重伤，强调滋阴生津以外，也需要补气生血。精血同源，使血液、津液充分滋养各组织器官，常用药物有生地黄、北沙参、知母等。
　　3.2.3术后、化疗后、放疗后，注重防止复发与转移
　　经过手术、放疗、化疗的患者，邪虽去但正气难复，正气虚损，癌毒极易复发致病。故康复目标为恢复正气，防止肿瘤的复发与转移。其中，调理脏腑功能、改善机体内环境起决定性作用。此阶段患者容易气血亏虚、亡血伤阴，临床多出现头晕、面色苍白、便溏、神疲乏力、舌白、脉细弱等症状，此时宜调和气血，可选用当归补血汤或八珍汤，常用药物有紫河车、当归、黄芪等。气虚则血不行，故容易出现血瘀之象，可配伍少量活血化瘀之药，如红花、丹参等。加之化疗药药效猛烈，手术也极易进一步损伤脾胃，使脾胃之气升降异常，易加重癌毒之邪，故调理脾胃是重中之重。正如《难经·十四难》所言：＂损其脾者，调其饮食，适其寒温。＂朴教授指出良好的饮食习惯对调理脾胃、促进肿瘤康复具有辅助功能，人们常认为进食高蛋白、高脂肪等食物可以补充营养，利于患者机体恢复，但朴教授强调太过营养的食物往往难以消化。患者脾胃功能本就虚弱，容易对脾胃的运化功能造成负担，应尽量食用易消化的食物，以五谷养脾胃，之后再逐步适量地添加其他营养。
　　朴教授还指出，肿瘤的发展、传变具有规律性。张仲景于《金匮要略·脏腑经络先后病脉证》中提到：＂夫治未病者,见肝之病,知肝传脾,当先实脾。＂在方剂中加用调理传变之地脏腑功能的中药，提前顾护，能增强其抗邪能力。如肠癌易出现肝转移，治疗上应采用健脾和胃加疏肝理气之法预防转移。同时也要善于运用现代医学的检测手段，密切关注肿瘤的复发或转移。
　　3.2.4疾病中晚期，重在温阳
　　患者往往出现癌性疲乏、精神萎靡、食欲不振、四肢不温、面色苍白，可伴剧烈疼痛等临床表现，或出现肝肾功能异常、贫血等。朴教授认为这与肾阳虚衰或脾肾阳气皆虚密切相关，阳气严重损耗，失于温煦，阴寒凝滞，经脉运行不畅，导致病理产物癌毒的堆积，病情进一步发展。阳虚则病，阳衰则危，阳亡则死，故扶正以扶阳补土为基础治法，重用温补肾阳、散寒解毒之药，多以麻黄细辛附子汤、四逆汤、阳和汤为核心药方，常用药物有炮附片、桂枝、杜仲、细辛、山茱萸等。朴教授强调温阳分轻重之别，疾病中期阳虚甚者可以加附子、干姜、肉桂等大辛大热之品，但疾病晚期患者多为虚弱之体，不可大补，需缓缓图之，可予金匮肾气丸、理中汤，同时适当加用补骨脂、淫羊藿、巴戟天等温补之品。＂阳得阴助而生化无穷＂，也可在温阳的同时配伍少量滋阴药物。研究显示，约75%的进展期癌症患者伴有疼痛，会出现癌性疼痛，属中医学＂痛症＂，朴教授认为主要因正气虚弱，各脏腑功能障碍，癌毒入侵，痹阻脉络所致，需根据不同病证加减。如临床常用 芍药甘草汤缓解气血两虚型癌性疼痛，气滞血瘀可加乳香、没药、佛手，寒凝疼痛可加胡椒、小茴香、生姜等 。此外，还可以配合针灸、推拿等多种方法综合康复，有效地减少了癌性疼痛患者使用吗啡滴定的使用量，改善了临床症状，提高镇痛效果。