降糖药达格列净，2型糖尿病患者应该如何正确使用这种药？

　　张女士今年47岁，在一家三甲医院任职，现在是病区的护士长。前几年赶上了二胎风潮，担心自家老大以后没有兄弟姐妹可以相互照应，于是毅然 在45岁高龄生下了二宝 。
　　在怀老二时，因为是高龄产妇，身体代谢能力明显比那些二十、三十岁的＂小姑娘＂弱了不少，再加上怀孕期间的饮食也没有很讲究，张女士曾被诊断为 妊娠合并糖尿病 。不过，她 在生产后就没再管过自己的血糖了 。
　　由于产后恢复没有做好，而且平日里工作繁忙，回家还要带小孩，饮食没有节制，没有运动的习惯，张女士的身材变得越发圆润，并且越来越难以恢复到生产前的匀称身材了。
　　在一次医院的例行体检中，张女士被查出 血糖偏高 ，处于 糖耐量异常 的情况，医生诊断她为 2型糖尿病前期 。由于她不符合糖尿病的诊断标准，且没有出现其他明显的症状，病情不算非常严重，医生建议她从 调整饮食结构、增加运动等改变生活方式 开始调整血糖。
　　6个月过后，调整了饮食和运动的张女士来医院复查，但是血糖值依然控制的不是很理想。 张女士反映，最近一段时间，总觉得身体很疲惫，饭量比平时大了不少，平日里上厕所上得很频繁。 于是医生决定给她开口服降糖药 达格列净 帮助控制血糖。
　　医生叮嘱，药记得每天吃，但一定不要急于求成吃超过医嘱剂量的剂量。
　　在用药前，医生还给她开了 肾功能的检查 ，并详细询问了她最近半年有没有得 泌尿生殖系统的感染 。
　　张女士很紧张，连忙询问医生自己是不是出现了其他问题，需要进一步排查。医生解释道， 肾功能检查是启用达格列净疗程的必要检查，而使用达格列净会增加泌尿生殖系统感染的风险 ，所以在用药前需要全面了解患者的病史，这样才能尽量保证用药期间的安全。
　　2型糖尿病患者要正确使用达格列净，有许多细节需要注意，下面我们先了解一下达格列净是如何治疗2型糖尿病的吧。  一、 达格列净治疗2型糖尿病的机制
　　达格列净 发挥作用的部位在 肾小管管腔细胞 ，通过 抑制 细胞膜上的 钠-葡萄糖共转运蛋白2（SGLT-2） ，进而 减少肾小管对葡萄糖的重吸收，促进葡萄糖排泄，降低肾糖阈 ，最终达到降血糖的效果。
　　2型糖尿病患者常常会出现 尿糖 ，主要是因为血糖的升高程度超过了肾小管重吸收葡萄糖的能力，多余的葡萄糖便被排出了体外。
　　为了匹配升高的葡萄糖浓度， 肾小管上SGLT-2的表达就会增强 ，于是肾小管重吸收葡萄糖的能力也就得到了提升。
　　增加的SGLT-2就像水管里的缺口 ，使原本要被排出体外的葡萄糖又源源不断地重新回到体内。 而达格列净就像一个塞子 ，把这个缺口塞住了，就抑制了愈演愈烈的葡萄糖重吸收，削弱了肾小管重吸收葡萄糖的能力，使多余的葡萄糖被顺利排出体外，于是血糖就降下来了。
　　除了降低血糖，达格列净还能够降低2型糖尿病患者的体重、血压，以及保护患者的肾脏和心脏。
　　达格列净能够 促进尿糖、尿钠的排泄 。这种效果一方面能 间接减少热量的摄入 ，实现降低体重的效果；另一方面，渗透性利尿作用下导致的机体水分丢失，以及尿钠排泄增多，能够 减轻机体水肿，降低钠离子浓度对肾素-血管紧张素-醛固酮系统的刺激 ，从而降低血压。
　　最重要的是，当达格列净与胰岛素合用，胰岛素用量可以适当减少，再加上达格列净能够促进胰岛α细胞分泌胰高血糖素，使机体胰岛素/胰高血糖素比例降低。这种激素水平的改变，能够促使机体优先分解脂肪，于是就能 减少2型糖尿病患者的内脏脂肪 。
　　机体水肿减轻了，血压降低了， 心脏负荷就变小了 ，这对于 逆转2型糖尿病患者的心室重构 能够起到很好的效果。
　　达格列净还能抑制集合管对尿酸的重吸收，促进尿酸的排泄，减轻高尿酸血症对肾脏的损害。在达格列净的作用下， 脂肪、血糖、血压、血尿酸在一定程度上减少，减轻了肾脏的毒性作用 ，自然能够起到很好的保护效果，这对于预防或改善 糖尿病肾病 有重要意义。
　　了解了这么多达格列净的药理作用，那么要如何使用才能真正发挥达格列净的疗效呢？  二、 达格列净使用的注意事项
　　1. 达格列净的使用剂量
　　达格列净的 起始剂量一般为5mg ，治疗期间可以根据血糖的控制情况以及患者的耐受程度，逐渐增加至最大剂量10mg。
　　服用频率为每日一次，餐前餐后服用均可。
　　药物的使用剂量要严格遵循医嘱，不能擅自为了增强降糖效果随意增加，或因为害怕副作用的发生而减少剂量。
　　增大药物剂量可能会增加不良反应发生的概率，而随意减量、停药，不利于血糖的控制，这可能会极大增加发生糖尿病合并症的风险。
　　2. 切勿随意联合用药，警惕低血糖的发生
　　达格列净主要适用于2型糖尿病成人患者，1型糖尿病患者是不适合使用的。
　　当通过饮食和运动后血糖依然控制不佳，或者不能耐受二甲双胍时，可以单独使用达格列净，也能与其他降糖药联用。
　　达格列净单独使用时，低血糖发生的概率比较低。 但是若不遵医嘱随意联合用药，如与胰岛素、磺脲类药物合用，会使降糖效果大大增强，这将会极大增加低血糖的发生的风险。
　　故达格列净联合使用其他降糖药的时候，如果出现低血糖，要及时与医生反馈，以便及时调整用药剂量。
　　3. 用药前进行肾功能检查，定期复查
　　达格列净主要作用部位在肾小管，所以要发挥达格列净的最佳疗效，对患者的肾功能有一定要求。
　　肾功能不全除了会使达格列净的 药效大打折扣 ，它导致的血容量下降，可能会使肾小球滤过率急剧降低，增加发生 急性肾损伤 的风险。 若肾小球滤过率（GFR）< 45ml/（min·1.73m2），不建议使用达格列净。
　　而对于中度肾功能不全，或者轻中度肝功能不全的患者，达格列净依然能够发挥稳定的疗效，且具有良好的安全性，故可以酌情减量使用。但对于重度肝肾功能不全患者，不能使用达格列净治疗2型糖尿病。
　　所以在决定是否使用达格列净之前，都需要进行肾功能检查，以排除用药禁忌人群。 开始进行达格列净治疗后，每年至少需要复查一次肾功能。若用药期间出现了肾功能的降低，需要遵医嘱增加复查频率。
　　正确使用药物固然重要，但是因为每个人的药物耐受程度以及身体状况不同，有时即使严格遵医嘱用药，也有可能会发生药物不良反应，所以我们要即使察觉药物不良反应并及时就医。
　　下面我们就来了解一下达格列净有哪些不良反应需要注意。  三、 达格列净的不良反应
　　泌尿生殖道感染是达格列净最常见的不良反应，其发生率可达4.8%-5.7%。
　　因为达格列净能够促进尿糖排出，导致泌尿生殖道的葡萄糖浓度升高——这是细菌、真菌定植增生的极佳培养基。
　　这些感染一般不会很严重，使用常规的抗感染治疗就可以治愈。但半年内有反复发生泌尿生殖道感染的患者，不推荐使用达格列净。
　　因为女性的尿道比较短，细菌更容易沿尿道上行，故女性患者的感染率较男性高。女性一般在用药4个月内发病，而男性可延长至1年。
　　当发生了泌尿生殖道感染，需要进行抗感染治疗时，需要停止用药，等感染治愈后才可继续用药。
　　在开始使用达格列净的第一个月内，患者需要密切关注会阴部是否出现 红肿热痛或者尿痛、瘙痒、白带异常 等症状，如有异常需要及时咨询医生。
　　用药期间注意保持清洁，适量饮水，保持小便通畅，以减少感染的发生。
　　有些患者使用达格列净后还会出现酮症酸中毒，但这种情况十分少见。
　　这些患者在发病前大都处于手术、过度运动、心肌梗死、卒中、严重感染、节食、胰岛素减量过快等应激状态。
　　所以为了防止酮症酸中毒的发生，患者若需要进行紧急手术或剧烈体育运动，需要立即停用达格列净，用药期间还需注意避免过量饮酒以及过度节食。
　　其他可能出现的不良反应还包括骨密度降低导致骨折。 有研究表示，达格列净在促进尿糖、尿钠排泄的同时，还有可能影响体内的钙磷平衡，降低骨密度，增加跌倒和骨折的风险。
　　但由于2型糖尿病本身就是导致骨质疏松和骨代谢异常的重要危险因素，而且目前还没有出现长期应用达格列净导致骨折的有效证明，总体而言达格列净还是利大于弊的，大家可以放心使用。
　　达格列净的降糖、降脂和保护肾脏、心血管的效果，使它成为治疗2型糖尿病的有力武器。 在治疗期间，除了要注意达格列净的使用方法，遵医嘱服药，还要时刻注意不良反应的发生，发现情况及时就医，在医生指导下调整药物剂量或更换药物。
　　当然，2型糖尿病的形成不是一朝一夕的，它的治疗是一场持久战。
　　2型糖尿病的治疗不仅需要患者提高对疾病的认识，从改善饮食结构、培养运动习惯、调整作息等生活中的点滴做起，还需要医患双方齐心合作，一同攻克在治疗过程中层出不穷的难题，为健康生活保驾护航。
　　参考文献：
　　[1] 张瑞,赵狄.达格列净治疗2型糖尿病的新进展[J].国际老年医学杂志,2022,43(04):487-490.
　　[2] 张泽宇,陶涛,禤伟振,等.钠-葡萄糖共转运蛋白2抑制剂（SGLT2i）治疗2型糖尿病的研究进展[J].临床医学工程,2019,26(S1):60-63.
　　[3] 董冰子，徐丽丽，王军,等. 钠-葡萄糖共转运蛋白2抑制剂对骨矿代谢及骨折风险的影响. 中华糖尿病杂志，2021，13(08):832-836.