如何应对重症狼疮（下）

　　接《如何应对重症狼疮（上）》四，急进性肾小球肾炎
　　狼疮性肾炎（lupusnephritis，LN）是常见并发症。而其中，急进性肾小球肾炎（rapidlyprogressiveglomerulonephritis，RPGN）是更为严重的临床综合征。
　　RPGN的临床特征：水肿、肉眼血尿、尿量减少、高血压、大量蛋白尿。肾脏病理提示新月体的广泛形成，即肾小囊腔毛细血管外增生。
　　不过，单纯狼疮引发的RPGN的治疗并无特殊。除激素、羟氯喹，主要的免疫抑制剂有两个选择：基于环磷酰胺的初始诱导治疗；基于吗替麦考酚酯的初始诱导治疗。
　　然而，如果狼疮肾炎病人同时有ANCA阳性呢？甚至有抗GBM抗体呢？
　　目前的主流观点认为，抗GBM病需要联合使用血浆置换免疫抑制治疗。因此，狼疮病人如同时存在抗GBM抗体则应毫不犹豫联合血浆置换。但对于共存ANCA阳性病人，尚不肯定是否需要联合血浆置换。
　　另外，一些新的治疗药物也在研讨中。比如，C5a受体抑制剂avacopan。虽然目前的研究主要是针对ANCA血管炎的病人。但笔者看好该药在SLE的应用。
　　抗GBM病的肾脏活检，参考4五，狼疮病人的血液学并发症
　　系统性红斑狼疮在血液方面有多种多样表现。其中较为突出的重症表现有：自身免疫性溶血性贫血纯红细胞再生障碍性贫血血栓性微血管病（TTPHUS）灾难性抗磷脂综合征噬血细胞性淋巴组织细胞增生症巨噬细胞活化综合征
　　1，自身免疫性溶血性贫血
　　多大10的SLE病人有自身免疫性溶血性贫血。值得注意的是，除了贫血引发的乏力、心悸、劳力性呼吸性困难外，很多溶血病人还常有胸背痛。溶血诊断的要点是乳酸脱氢酶的增高、结合珠蛋白下降、网织红细胞计数升高。治疗上除激素外，还可以考虑联合利妥昔单抗。详细讨论可参看《自身免疫性溶血知多少？》
　　2，纯红细胞再生障碍性贫血
　　SLE病人可以有获得性纯红细胞再生障碍性贫血。诊断时应注意跟并发细小病毒B19感染鉴别。这两者的治疗有相当的不同。前者主要是激素和免疫抑制剂；而后者主要依靠人血免疫球蛋白冲击。值得注意的是，SLE病人并发细小病毒B19感染是不少见的。
　　3，血栓性微血管病
　　血栓性微血管病（thromboticmicroangiopathy，TMA）是SLE病人的危重并发症。TMA包括：血栓性血小板减少性紫癜（thromboticthrombocytopenicpurpura，TTP）、溶血尿毒综合征（hemolyticuremicsyndrome，HUS）
　　TTP病人的核心机制是ADAMTS13活性下降；而HUS的核心机制是补体异常。这两者存在共同的特征，即微血管病性溶血性贫血（microangiopathichemolyticanemia，MAHA）。而HUS还并存严重的急性肾损伤。
　　在治疗上，TTP需要积极的血浆置换、利妥昔单抗治疗，以及caplacizumab；而HUS治疗的要点是依库珠单抗。详细讨论可以参考《系统性红斑狼疮的严重并发症：血栓性微血管病（下）》
　　4，灾难性抗磷脂综合征
　　灾难性抗磷脂综合征是一种罕见并发症。其核心临床表现是一周内3个或更多器官新发血栓形成。除了用肝素抗凝外，血浆置换、人血免疫球蛋白冲击是重要治疗手段。
　　5，噬血细胞性淋巴组织细胞增生症
　　SLE病人也可并发噬血细胞性淋巴组织细胞增生症巨噬细胞活化综合征（HLHMAS）。当病人有发热、血细胞减少、肝功能异常和神经系统症状等特征时，就应该怀疑HLH；必须提醒的是，噬血现象并不是HLH所必须的。详细讨论可以参考《危险的噬血细胞性淋巴组织细胞增生症（下）》
　　SLE有多个血液系的严重并发症六，并发感染
　　SLE病人容易并发感染。相当多的SLE病人没有死于SLE本身，而是死于感染并发症。
　　很多医生认为是激素、免疫抑制治疗增加了SLE病人罹患感染性疾病的风险。但实际上，SLE疾病本身就可能有易感染倾向。这点可能跟SLE病人的补体缺陷等有关。
　　很多SLE病人出现发热、乏力等症状时，并不是SLE疾病复发反弹，而是并发感染。有时，狼疮复发反弹跟感染并存。这让疾病诊疗的复杂性大大增加。
　　要减少这种复杂挑战，就需要做好预防感染的措施。鼓励病人接种疫苗，强化锻炼，保证营养是非常有意义的。
　　不少医生对病人接种疫苗有顾虑。但是，已有的研究证实，尽管激素、免疫抑制治疗让病人对疫苗的反应不佳。但目前没有看到疫苗增加病人的疾病活动风险。实际上，强免疫抑制治疗的病人，可能需要更多剂疫苗来提高疫苗的保护效果。
　　除了预防感染外，医生及早发现感染的苗头也很重要。结核复燃、真菌感染，病毒感染（或复燃）都有相应的临床特征。风湿科医生需要相当的感染病学知识。只有这样才能应对复杂、危重症狼疮病人的诊疗。
　　参考资料：
　　1。Dubois’LupusErythematosusandRelatedSyndromes（第9版）
　　2。SystemicLupusErythematosus：Basic，AppliedandClinicalAspects（第2版）
　　3，UpTodate临床顾问
　　4，ComprehensiveClinicalNephrology（第6版）