导管室故事术中遭遇急性心衰，山重水复疑无路，柳暗花明又一村

　　今天一早上班，换上工作服后先去看了CCU的25床。就是这个病人，昨天快下班的时候，在导管室里，给我们留下了一次惊魂未定而又痛不欲生的回忆，病人也是经历了一番死里逃生的痛苦时光。
　　患者住CCU观察，护士给予精心护理
　　患者男性，68岁，2004年曾发生过1次＂急性下壁心肌梗塞＂，按理说，那时早已开展了急诊PCⅠ，但患者却选择了溶栓治疗，溶栓治疗后亦应该做择期冠状动脉介入干预，以开通闭塞血管，但患者选择再一次放弃。说不清当时患者未做介入治疗的原因，可能医患双方的责任都有吧。之后，患者间断口服阿斯匹林、复方丹参等药物治疗，治疗方案谈不上规范。
　　时间来到了今年3月下旬，患者感觉＂胸闷、胸痛＂来诊，心电图示多导联ST段轻微压低，查肌钙蛋白有点轻微升高，诊断为＂急性非ST段抬高性心肌梗塞＂确定无疑。这次病人痛快地接受了冠状动脉造影，造影结果真是不容乐观。右冠状动脉从第一转折后就出现严重狭窄，第二转折后完全闭塞，闭塞段很长，远端的分支由双向侧支循环供血，不用多说，这是18年前心肌梗塞种下的祸患；左主干有轻微狭窄，前降支和回旋支全程管壁不规则，近段都有明显狭窄性病变。显然，患者应该去搭桥。但提起搭桥，恐怕多数病人都谈之色变、避而远之，患者也是选择了拒绝。
　　右冠脉从第一转折后即出现严重狭窄，至第二转折后完全闭塞，远段分支由侧支循环供血
　　前降支管壁不光滑，近段可见不规则狭窄病变，狭窄段有3个较大对角支发出
　　回旋支管壁极不光滑，近段及中段可见不同程度狭窄性病变，左主干亦有轻微狭窄
　　既然诊断＂心梗＂，那解决＂梗塞相关血管＂也不失为一种选择策略。遇到急性心梗患者，通常就是这么处理的。可问题是三支血管都有病变，该处理哪一支呢？当时的手术医师选择了狭窄程度更为严重的回旋支近端作为＂罪犯血管＂进行了药物球囊扩张术，术后患者胸痛症状消失，证明选择是对的。
　　回旋支近段狭窄最为严重，就选择此处病变作为＂梗塞相关血管＂予以介入干预处理
　　预处理病变满意后行药物球囊扩张
　　药球扩张术后造影，可见回旋支近段狭窄几乎消失，结果满意
　　那么，其余血管怎么办？＂可搭桥可分次介入治疗＂，这是当时手术医生给病人的建议。于是，都过了快两个月了，患者又想起这事，遂住进了我们医疗组的病房。
　　针对患者的血运重建策略，有三个问题摆在面前。
　　第一，是行CABG还是PCI？
　　第二，如行PCⅠ，是先处理右冠还是左前降支病变？
　　第三，是应用支架还是药物球囊？
　　第一个问题，患者不单是冠脉多支病变，而且上次住院期间心脏彩超检查还有二尖瓣中～大量返流，显然，心外科处理更合适。但病人就是冲PCl来的，而且已经过深思熟虑才做的决定。既然都收进病房了，基本上就是要做PCI。但尽管如此，我们还是再次履行了告知责任和义务，患者也签了CABG的拒绝协议书。这样，本来是由心外科医生承担的风险，自然而然地转移给了心内科大夫。
　　看，这是上次住院期间的心脏彩超，心功能很差，而且，还有二尖瓣中～大量返流
　　第二个问题还是费了一些思考。理论上来说，干预右冠脉比较安全，而且，开通以后，再做左前降支手术安全更有保障。然而，右冠脉闭塞这么多年，且闭塞段很长，按以往的经验来看，开通几乎无望。患者肌酐升高，术前虽然已经进行了长时间的水化，一旦干预闭塞段用造影剂还是比较多的，如果干预不成，时间过长、造影剂应用较多，手术医生也耗费了大量体力，再返回来干预前降支，那还真不如直接干预前降支好；如果就此停止下台，那就等于什么都没干成，医生白忙活，患者也不爽。如果换种思维方式，将上述手术顺序颠倒一下，先做前降支，再根据情况决定下一步，手术顺利就干预右冠，右冠干预不成也不留遗憾；如前降支干预不顺利或费时较长，右冠可待以后再说。不过，这样做的话就是台上风险增加。俗话说，没有金刚钻，不揽瓷器活。凭着多年的冠脉介入治疗经验，觉得问题不是很大。于是，我们决定先干预前降支，右冠的CTO病变视情况而定。
　　经过慎重考虑，决定先干预前降支近段这处狭窄病变
　　第三个问题，支架还是药球，根据患者血管情况，我们初定药球。
　　就这样，昨天下午临近4点的时候，患者进了导管室、躺在了介入治疗台上。本来，患者的前降支狭窄病变处理并不复杂，我们一直在担忧的是右冠CTO能否开通的问题。但出乎意料的是，前降支病变刚作预扩张，接下来患者开始出现胸闷、胸痛、呼吸困难，硝酸甘油含服症状不缓解，患者烦躁不安，即刻造影显示前降支无复流 ，随后，血压急剧升高达200/100mmHg以上，心率很快升达140次/分，心电监护可见窦性心动过速、间有频发室早，氧饱和度降低，此时患者肯定发生了急性左心衰 ，于是，一边安抚病人静卧、可千万别掀翻了台子、扯出了导管，一边赶紧吗啡、呋塞米、冬眠合剂、硝普钠等急救药物静脉应用，另一边导管内给予硝酸甘油、腺苷等减轻无复流的药物，一番抢救，一番折腾，患者终于慢慢安静下来，血压下降，心率逐渐回落到90～100bPm，这时再造影，前降支也有血流了。为安全起见，及时给患者上了ⅠABP支持 。随后，尝试着在前降支近段再次进行了预扩张，还好，没有再出现无复流。血管内超声检查前降支全程都是斑块。接下来是应该植入支架还是采用药球扩张术，一时又陷入两难境地。
　　就是在前降支近端用2.0x20mm的球囊这么轻轻一扩，随后就招来了＂灭顶之灾＂－－急性左心衰发作！
　　球囊扩张术后患者出现严重不适，这是为何？推点造影剂一看吓一大跳，原来是发生了＂冠脉无复流＂！
　　选择支架，前降支维持通畅血流有保障。然而，病变段上有三个对角支血管，由于角度和开口病变的原因，其中两个较大的分支费了好长时间都未能置入保护导絲，一旦支架扩张后压闭这些血管，保不准患者脆弱的心脏再次发生急性左心衰，患者经不起折腾，我们更不愿再有＂鸭梨山大＂的心理崩溃的经历了。选择药球相对简单，不仅没有上述的顾虑，而且也避免了选择支架要精心算计直径、长短、落脚点等烦琐考量，但美中不足的是，就这样应用药球的话，预处理还有些许欠佳。如果再用切割球囊扩张一下才更完美，可我们再不敢冒险了。经过仔细考虑、再三权衡，还是最终选择了药球。我们的原则是一定要让患者安全下台。
　　药球应用前，再换用2.5X20mm球囊小心奕奕行预扩张，没敢上切割球囊，脆弱的心理不敢再次冒险
　　预处理虽不完美，但可以接受，行药球扩张
　　经过药球处理后，虽然未能达到事先预设的满意效果，但结果可以接受。病人也未再出现＂节外生枝＂的情况，病情也比较稳定。为保险起见，给患者保留ⅠABP，并送往CCU观察一晚。
　　药球处理后造影，结果可以接受
　　药球处理后造影，结果可以接受
　　患者回到CCU所做的心电图，窦性心率较快，多导联ST-T改变，可见室性早搏
　　走在回家的路上，不免有些后怕。的确，患者多支病变，又有过心衰、二尖瓣中～大量返流，直到日前入院时EF仍很低，不出意外便罢，术中一出事就后果不堪设想。无复流 在冠脉介入治疗中并不少见，尤其是在急性心梗、不稳定性心绞痛的介入治疗中比较常见，但该患者病情比较稳定，且自上次回旋支药球处理后一直服用双联抗血小板药物治疗，术中若有无复流出现还真是小概率事件。谁知，这事就偏偏发生了。真是倒起霉来，喝凉水都塞牙，想到此，不禁暗自叹息，真是一个命苦！好在，皇天不欺老实人，患者虽术中经历一劫，但总归平安下台，也算是不幸之中的大幸了！
　　夜间患者病情还算稳定，心率、血压、氧饱和度都很好。夜班医生给查了心肌标记物和心脏彩超，毫无意外地肌钙蛋白有所升高，但出乎意料的是EF较前升高，由25％升至32％，二尖瓣返流也已有中～大量变成少～中量了。
　　患者回CCU后行心脏彩超检查，射血分数及二尖瓣反流明显较前改善
　　今晨一早，上班第一件事先是看病人，一切稳定，心电图虽然胸前导联T波呈现＂冠状倒置＂，但凭经验这也在病情变化的预料之中，并非预示着病情的加重。先停了肝素泵入，再改IABP为2：1模式，等交班后就可以撤出IABP导管了。
　　今晨心电图，示胸前导联T波广泛倒置，提示并发前壁急性心梗，显然与昨天下午的手术意外有关
　　上午九点的时候，彩超室医生来CCU给其他病人做检查，顺便又给患者复查了二尖瓣返流的情况。换了个B超医生，再查了一遍，果然还是轻～中度返流，现在真信了，这的确是一个好消息。
　　由于患者肌钙蛋白升高，决定再让患者继续在CC∪观察一晚，明天转入普通病房。患者表示理解并接受了建议。
　　＂山重水复疑无路，柳暗花明又一村＂，古人这句诗，正是昨晚这个病人在导管室的真实写照。