瘀血证的中医临床辨证治疗（三）

　　【辨证论治】
　　一、辨证
　　（一）要点
　　1辨瘀滞病位：血的运行无处不到，故人身各处，举凡脏腑经络、头面胸腹、四肢百骸均有血行瘀滞的可能。形成瘀证后会出现相应的临床表现，可借此以辨证，确定病位。如血瘀上焦则证见发脱不生、喜忘、胸背肩膊刺痛、目视不明、烦躁；血瘀中焦则证见脘腹刺痛、腹中胀满、胸胁疼痛；血瘀下焦则证见少腹硬满刺痛、谵语如狂，或大便色黑；血瘀于四肢肌腠则证见四肢肿胀、刺痛、颜色青紫，或有红斑结节，或时有寒热；瘀阻心脉则出现反复发作的心前区刺痛甚至剧烈绞痛；瘀闭肺脉则出现咳嗽、咯痰、喘促、唇舌青紫；瘀阻经络则证见肢体麻木、疼痛、活动不利，甚至瘫痪等。
　　2辨病性寒热：瘀证的寒热，与导致血瘀的原因及原发疾病有密切关系。热证血瘀主要由热邪、温毒等病因所导致，常见于外感热病及内外痈证。除瘀证的表现外，主要有发热、口渴、面红目赤、尿黄便结、舌红苔黄、脉数等热证的症候同时存在。寒证血瘀主要因感受寒邪而引起，多见于血脉及肢体经络的瘀证。除瘀证的见证外，兼有畏寒喜暖、得热症减、口淡不渴、小便清长、舌淡苔白、脉缓等寒证的表现。
　　3辨虚实偏盛：单独的瘀证，一般属于实证的范畴。由寒邪壅滞或热邪薰蒸所致的瘀证，均表现为实证。瘀证的虚证是指由于气虚不行、津亏不运及阳气衰微所导致的病证；以及瘀证日久，伤耗正气，兼见气、血、阴、阳亏虚的情况。所以严格说来，瘀证的虚证属于虚实夹杂的病证，虚指气、血、阴、阳的亏虚，实即指瘀血阻滞。
　　（二）证候
　　以前对瘀证的证候无统一的分类，《医林改错》主要采用方证结合的方法将常见瘀证进行归类。《血证论》则按血瘀的部位而分证。在更多的书籍里，瘀证的内容散见于多种病证中。为了便于辨证及选择恰当的治法、方药，在此采用病性与病位相结合的方法，将常见的瘀证分为寒、热、虚、实四大类，其下再按部位分列证侯。
　　寒证血瘀
　　〔瘀阻心脉〕
　　1。症状：心胸痹闷，时而刺痛，疼痛部位固定不移，有时痛引肩背，得温疼痛减轻。舌质紫黯或有瘀点、瘀斑，苔薄白，脉涩。
　　2。病机分析：心脉瘀阻，血行不畅，因不通而引起心胸部刺痛。本证常因感寒诱发或加重。正如《素问举痛论》说寒气客于背俞之脉，则脉泣，脉泣则血虚，血虚则痛。其俞注于心，故相引而痛。刺痛、部位固定、舌质紫暗或有瘀点、瘀斑，脉涩，均属血瘀的征象。因受寒而发或加剧及得温痛减为属寒证的表现。
　　〔瘀痹经络〕
　　1症状：肌肉、筋骨、关节等处疼痛、麻木、重着，关节屈伸不利，或固定于某些关节，或在多个关节游走发作。苔白薄，脉弦涩。
　　2病机分析：由于感受风、寒、湿等外邪阻滞经络，使气血运行不畅，而发生肌肉、筋骨、关节疼痛、麻木、重着、屈伸不利等证，正如《景岳全书风痹》说：痹者闭也，以血气为邪所闭，不得通行而病也。在气血运行不畅这个共同病变的基础上，因感邪偏胜的不同；症状的表现也略有不同。因寒邪凝滞收引，寒胜者以疼痛为主；湿性粘腻重浊，湿胜者以麻木重着为主；风性善行数变，风胜者表现多个关节游走疼痛。
　　〔瘀闭血脉〕
　　1。症状：患肢疼痛、麻木、乏力，活动后疼痛加剧。局部皮肤苍白，触之发凉，喜暖怕寒，遇冷加剧。瘀闭下肢的血脉时，还会出现间歇性跛行。舌质紫暗或有瘀点瘀斑，苔白薄，脉沉细。
　　2。病机分析：正虚感寒，瘀血阻闭肢体血脉为基本病机。血瘀不通而出现疼痛。血行不畅，肌肤筋脉失于濡养，故肢体麻木、乏力、活动后疼痛加剧以及间歇跛行。而皮肤苍白、发凉、喜暖畏寒等症，均属寒凝血瘀之象。
　　（未完待续）