慢性肾脏病患者高磷血症的防治

　　高磷血症的防治主要是减少摄入及增加排出，对于严重继发性甲状旁腺功能亢进药物治疗无效的患者，可行甲状旁腺切除手术。降磷需要遵循低磷饮食，配合规律的透析治疗，使用磷结合剂的三＂D＂原则。中国血液净化标准操作规程（2021版）慢性肾脏病-矿物质和骨异常（CKD-MBD）指标控制率要求：透析患者血磷目标值为1.13-1.78mmol/L，血钙为2.10-2.50mmol/L，iPTH为正常值上限2-9倍（即150-600pg/ml）,需要三项指标同时达标[1]。
　　1. 限制磷摄入，每日的磷摄入量应控制在800-1000mg。尽量选择含蛋白质多而含磷少的食物（磷蛋白比低的），如鸡蛋白。①一般而言，含磷高的食物主要集中在：奶类及奶产品（牛奶、奶酪），肉类、豆类及豆制品（豆奶），坚果和种子（花生、腰果、杏仁、芝麻），动物肝脏，谷类及谷制品（包括谷制面包，粗粮比细粮中含磷量更高），各种饮料（尤其是可乐、红茶）及加工食品（火腿、汉堡）等。②肠道对不同来源的磷吸收率差异较大：植物来源的磷比动物来源的磷吸收率低；动物蛋白，如肉蛋奶，其中40-60%的磷可被人体吸收；植物蛋白如豆类、种子、坚果，其中的磷吸收率仅有30%左右；食品添加剂中的磷属于无机磷，广泛存在于各种饮料及奶酪、方便面、快餐中，几乎能完全被人体吸收。③部分磷蛋白比值高的食物可以通过改变加工方法来减少食物中的磷。将食物煮一煮去汤汁再吃，可以让蔬菜的磷减少51%，豆类减少48%，肉类减少38%。建议以新鲜食品代替加工食品和各式快餐，少购买袋装食品。磷的饮食控制虽然很重要，但一定要在保证营养足够的前提下来控制磷的摄入量，避免因为控制磷而发生营养不良。
　　2. 增加透析磷清除，让患者充分透析是降低血磷水平非常重要的措施。常规3次/周、4h/次的普通血液透析对磷的清除仍不够充分。血液透析滤过、血液灌流与普通血液透析相比，能显著增加磷的清除；增加透析器膜面积、透析时间、透析频率也可增加磷的清除；增加血流速度对磷的清除增加作用有限。每日短时透析（5-6次/周，1.5-2.5h/次）或每日夜间长时透析（5-7晚/周，每晚6-8h）均能良好控制血磷到目标水平[2]。
　　3. 使用磷结合剂，肠道磷结合剂能减少肠道吸收磷，降低血磷效果明显，已成为高磷血症治疗的主要方法。肠道磷结合剂可分为传统磷结合剂（含铝或含钙）和非含铝、非含钙磷结合剂两大类。
　　前者主要是铝盐、钙盐磷结合剂。口服含铝的磷结合剂（氢氧化铝）能有效减少肠道吸收磷，曾被广泛使用，但长期服用会导致铝在体内蓄积，出现铝中毒，并且常规透析无法清除铝，该类药物目前已淘汰。铝中毒的主要表现是维生素D抵抗性骨软化症、非缺铁性小细胞低色素性贫血、骨和肌肉疼痛及痴呆（铝中毒脑病）。钙盐磷结合剂主要包括碳酸钙和醋酸钙。当血钙浓度<2.5mmol/L,可给予含钙磷结合剂。降磷时钙盐磷结合剂务必在餐中嚼服，与食物一起咀嚼，让钙与食物中的磷充分混合，这样才能起到最大的降磷效果而减少血钙升高的风险。相比较而言，醋酸钙结合磷的作用较碳酸钙略强，升高血钙的风险略低。钙盐磷结合剂的副作用有高钙血症、增加转移性钙化（如血管钙化、心脏瓣膜钙化、皮肤钙化等）的风险。治疗中需要监测血钙，同时要求每日元素钙摄入不能超过2000mg。此外部分患者有胃肠道不适的副作用，如恶心、呕吐、腹泻或便秘。但下列四类人群不建议使用含钙磷结合剂：①持续或者反复发生高钙血症患者；②有动脉钙化者；③甲状旁腺激素水平持续过低者；④无动力型骨病患者。
　　当血钙浓度>2.5mmol/L,降磷治疗建议使用不含钙磷结合剂。目前市面上常见的有碳酸镧和碳酸司维拉姆。①碳酸镧服用方法：推荐起始剂量250mg/次，每日三次，餐中嚼服或碾碎服用，请勿整片吞服。初期服用须观察服用后有无胃肠道反应，耐受后可增加至500mg/次。当血磷浓度在1.78-2.42mmol/L时，建议500mg/次，每日三次；当血磷浓度大于2.42mmol/L时，1000mg/次，每日三次，监测血磷改变，每2-3周逐渐调整使用剂量，直至血磷达到可接受的水平，此后定期监测。副作用主要是胃肠道不适。②碳酸司维拉姆是不可吸收的阳离子多聚体，它通过离子交换与食物中的磷酸盐结合，并通过粪便排出。服用方法：推荐起始剂量800mg/次，每日三次，随餐整片吞服，不要压碎、咀嚼或打成碎片服用。当血磷浓度在1.78-2.42mmol/L时，建议800mg/次，每日三次；当血磷浓度大于2.42mmol/L时，1600mg/次，每日三次。监测血磷改变，每2-4周调整使用剂量，直至血磷达到可接受的水平，此后定期监测。副作用主要是胃肠道不适。与含钙磷结合剂相比，不含钙磷结合剂的主要优点是不增加钙负荷，其降磷效果并没有明显差异。高磷血症患者并不能因为服用了磷结合剂而放松饮食限制[3]。
　　4.还有一＂D＂使用拟钙剂，拟钙剂（又称钙敏感受体激动剂，商品名西那卡塞）可降低患者血钙，同时显著降低PTH水平，抑制甲状旁腺增生，减小增生的甲状旁腺体积，有利于应用含钙的磷结合剂，也可以和维生素D类药物联合使用，尤其适用于活性维生素D治疗无效的重度甲状旁腺功能亢进患者。也被称为＂可逆性化学性切除甲状旁腺＂，是近年临床甲状旁腺功能亢进药物治疗的里程碑。服用方法：首次服用起始剂量25mg/d,之后根据甲状旁腺激素下降水平及血钙监测结果调整剂量。常见不良反应有低钙血症和胃肠道不适，低钙血症可通过调整透析液钙含量或使用含钙磷结合剂、活性维生素D或减少西那卡塞剂量，从而缓解。为减轻胃肠道不适，建议晚饭后服用，或联用胃肠道保护剂[4]。
　　总之，高磷血症的危害是巨大的，慢性肾脏病患者一定要重视控磷，加强控磷知识学习，严格遵循四＂D＂原则控磷。
　　参考文献：
　　1. 中国血液净化标准操作规程（2021版）血液透析并发症管理结果指标；
　　2. Lindsay RM,Alhejaili F,Nesrallah G,et al.Calcium and phosphate balance with quot idian hemodialysis.Am J Kidney Dis,2003,42(suppl I):24-29;
　　3. 张凌，透析饮食宝典，第六章第二节《肠道磷结合剂》；
　　4. 张凌，透析饮食宝典，第六章第四节《拟钙剂-西那卡塞》。