感冒判断依据 【定义】 感冒 是以鼻塞 、流涕、喷嚏 、头痛 、恶寒 、发热 、全身不适为主症的病证，是最常见的外感 病之一。 【好发】 四季皆可发病 ，以冬春季节多见。 【别名】 本病又有伤风 、冒风、冒寒、小伤寒 、重伤风 之别名。 ①病情较轻者多为感受当令之气，称为冒风、伤风、冒寒； ②病情较重者多为感受非时之邪，称为重伤风。 ③在一个时期内广泛流行、病情类似者称为时行感冒。 【范畴】 西医学的普通感冒 、急性上呼吸道感染 属于本病范畴，可参照本病辨证论治 ；流行性感冒 属于时行感冒 范畴，可部分参考本节辨证论治 。 【历史沿革】 ①春秋战国时期，《黄帝内经》： 即记载有外感风邪 引起类似感冒 症状的论述，如《素问》所言：＂风者，百病之始也……风从外入，令人振寒 ，汗出头痛 、身重恶寒 。＂ ②东汉·张仲景《伤寒论》： 论述太阳病 时，则提出麻黄汤 治疗表实 证，桂枝汤 治疗表虚 证，为感冒 的辨证 治疗奠定了基础。 ③感冒之名，最早见于北宋《仁斋直指方论》： 该书在＂伤风 方论＂中论述《太平惠民和剂局 方》＂参苏饮 ＂时提及：＂治感冒风邪 ，发热 头疼，咳嗽 声重，涕唾稠黏。＂指出了感冒 的相关症状。自此，后代医家始沿用此名。 ④元·朱丹溪《丹溪心法》提及： ＂伤风 属肺者多，宜辛温或辛凉之剂散之。＂明确提出感冒 的病位在肺，治疗分辛温解表 和辛凉解表 两大治疗原则。 ⑤至明清时期： 医家多将感冒 与伤风 互称，并对虚人感冒 有了进一步的认识，提出了扶正 达邪的治疗原则。 ⑥清代： 不少医家逐渐认识到本病的发生与感受时疫之气有关，且具有较强的传染性。如林珮琴《类证治裁·伤风 》记载有＂时行感冒 ，寒热往来 ，伤风无汗 ，参苏饮 、人参败毒散 、神术散＂，明确提出＂时行感冒 ＂的病名及其治疗。 ⑦清·徐灵胎在《医学源流论·伤风难治论》中曾言： ＂凡人偶感风寒 ，头痛发热 ，咳嗽 涕出，俗语谓之伤风 ……乃时行 之杂感也。＂提出感冒 有触冒时行 邪气所致者。 【病因病机】 感冒： 是因六淫 、时行 之邪，侵袭肺卫，以致卫表不和，肺失宣肃而为病。 1.六淫病邪 先导： 外感 风、寒、暑、湿、燥、火均能侵袭人体而致病，但风邪 为主因，因风为六淫 之首，流动于四时 之中，故常以风邪 为感冒 的先导。 相兼证： 六淫 可单独致感冒 ，但常常是互相兼夹为病，以风邪 为首，冬季夹寒，春季夹热，夏季夹暑湿 ，秋季夹燥，梅雨季节夹湿邪 等。由于临床上以冬、春两季发病 率较高，故以夹寒、夹热多见而成风寒 、风热 之证。 2.时行疫毒 发病特点： 若四时六气 失常，非其时而有其气，伤人致病者，一般较感受当令之气发病 者为重。而非时之气夹时行 疫毒伤人，则病情重而多变，往往相互传染，造成广泛流行，且不限于季节性。 经典： 正如《诸病源候论·时气病 诸候》所言：＂夫时气病 者，此皆因岁时不和，温凉失节，人感乖戾之气而生，病者多相染易。＂ 发病因素： 六淫 病邪或时行 之邪侵袭人体能否引起感冒 ，关键在于卫气 之强弱，同时与感邪的轻重有关。①一方面，＂邪之所凑，其气必虚＂，提示了正气 不足或卫气功 能状态暂时低下是感冒 的决定因素；②另一方面是邪气能否战胜正气 ，即感邪的轻重，邪气轻微不足以胜正则不病感冒 ，邪气盛如严寒、时行 病毒，邪能胜正则亦病感冒 ，所以邪气是感冒 的重要因素。 【病位】 感冒 的病位在肺卫 【基本病机】 是外邪侵袭。 ①以风为首的六淫病邪或时邪病毒，侵袭人体的途径或从口鼻而入，或从皮毛而入。因风性轻扬，为病多犯上焦，故《素问·太阴阳明论》云：＂伤于风者上先受之＂，肺为脏腑之华盖，其位最高，开窍于鼻，职司呼吸，外合皮毛，其为娇脏，不耐邪侵，故外邪从口鼻、皮毛入侵，肺卫首当其冲。 ②肺卫功能失调，导致卫表不和，肺失宣肃，尤以卫表不和为主要方面。卫表不和，故见恶寒、发热、头痛、身痛、全身不适等表卫症状； ③肺失宣肃，故见鼻塞、流涕、喷嚏、喉痒、咽痛等不适。 【证候表现】 ①外感淫邪不同，证候表现亦有所区别，临床以风寒、风热和暑湿兼夹之证较为多见。但在发病过程中还可见寒与热的转化或错杂。 ②病久反复，正气受损，或年老体弱，正气不足，卫外不固，亦容易受邪而致疾病反复发作。且体质的差异也可导致感受外邪的差异，如气虚者多易感受风寒，痰湿内盛者多易感暑湿，阴虚内热者则易受风热、风燥。 【预后转归】 ①一般而言，感冒属轻浅之疾，及时有效地诊治，预后良好。 ②但时行感冒或年老体弱者，病邪容易从表入里，迅速传变，临证需加以重视，及时防治以免发生传变，或夹杂其他疾病。 ③病情的长短与感邪的类型、正气的强弱有关。 【治法】 风寒 易随汗解，风热 须热清方解，而暑湿感冒 较为缠绵，虚体感冒 则可迁延难愈或容易复感。 【诊断与鉴别诊断】 （一）诊断 1.以卫表及鼻咽症状为主，可见恶风或恶寒、发热、鼻塞、流涕、喷嚏、咽痛、咽痒、周身酸楚不适等。若风邪兼夹暑湿等其他病邪，还可见胸闷、脘痞、纳呆、便溏等其他症状。 2.时行感冒多呈流行性，在同一时期发病人数暴增，且病证相似，常表现为突然起病、恶寒、发热（高热多见）、周身酸痛、疲乏无力。病情一般较普通感冒重。 3.病程一般3～7天，普通感冒不易传变，而时行感冒少数可传变入里，变生它病。 4.四季皆可发病，而以冬、春两季为多。 实验室检查：血常规、呼吸道病毒抗原检测、胸部X线检查等有助于进一步明确本病的诊断。 （二）鉴别诊断 1.风温： 风温： 发热 急骤，寒战发热 甚至高热 ，汗出后热虽降，但脉数 不静，身热旋即复起，咳嗽胸痛 ，头痛 较剧，甚至出现神志昏迷 、惊厥 、谵妄 等传变 入里的证候。 感冒： 发热 一般不高或不发热 ，病势轻，不传变 ，服解表药 后，多能汗出热退，脉静 身凉，病程短，预后良好。 2.鼻渊： 鼻渊： 多流浊涕腥臭，眉额骨处胀痛 、压痛 明显，一般无恶寒发热 ，病程漫长，反复发 作，不易痊愈。 感冒： 多流清涕 ，并无腥臭味，头痛 范围不限于前额或眉骨处，寒热表证 明显，急性发作，愈后症状消失。 【辨证论治】 （一）实证感冒 1.风寒束表： 临床表现： 恶寒 重，发热 轻，无汗 ，头痛 ，肢体酸楚，甚则疼痛 ，鼻塞 声重，打喷嚏 ，时流清涕 ，咽痒，咳嗽 ，痰白稀薄；舌苔 薄白，脉浮或浮紧。 证机概要： 风寒 外束，卫阳被郁，腠理 内闭，肺气不宣 。 治法： 辛温解表 ，宣肺散 寒。 代表方： 荆防败毒散 。 本方组成： 由荆芥 、防风 、茯苓 、独活 、柴胡 、前胡 、川芎 、枳壳 、羌活 、桔梗 、薄荷 、甘草 组成。 加减配伍： ①若恶寒甚--可加麻黄、桂枝； ②若鼻塞流涕重者--加辛夷、苍耳子； ③若周身酸痛--加独活； ④若头项强痛--加白芷、葛根； ⑤若咽痒，咳嗽明显--加细辛、金沸草； ⑥若兼有胸闷痞满，不思饮食，舌苔白腻--可加广藿香、苍术、厚朴。 2.风热犯表： 临床表现： 身热较著，微恶风 ，汗泄不畅，咽干 甚则咽痛，鼻塞 ，流黄稠涕，头胀痛 ，咳嗽 ，痰黏或黄，口干 欲饮；舌尖红，舌苔 薄白干或薄黄，脉浮数。 证机概要： 风热 犯表，热郁肌腠 ，卫表失和，肺失清肃 。 治法： 辛凉解表 ，疏风 清热。 代表方： 银翘散 。 本方组成： 由金银花 、连翘 、薄荷 、荆芥 穗、淡豆豉 、桔梗 、牛蒡子 、甘草 、竹叶 、芦根 组成。 加减配伍： ①若发热甚--加黄芩、石膏、大青叶； ②若头胀痛甚--加桑叶、菊花、蔓荆子； ③若咽喉肿痛--加山豆根、玄参； ④若咳嗽，痰黄稠--加黄芩、浙贝母、瓜蒌皮； ⑤若口渴多饮--加天花粉、知母。 3.暑湿伤表： 临床表现： 发热 ，微恶风 ，身热不扬 ，汗出不畅，肢体困重或酸痛 ，头重 如裹，胸闷脘痞 ，纳呆 ，鼻塞 ，流浊涕，心烦口渴 ，大便或溏，小便短赤；舌苔白腻 或黄腻，脉濡数或滑。 证机概要： 暑湿 伤表，表卫不和，肺气 不清。 治法： 清暑祛湿解表 。 代表方： 新加香薷饮 。 本方组成： 本方由香薷 、金银花 、连翘 、厚朴 、鲜扁豆花 组成。 加减配伍： ①若暑热偏盛--加黄连、青蒿、鲜荷叶清暑泄热； ②若肢体酸重疼痛较甚--加藿香、佩兰； ③若胸闷脘痞，腹胀、便溏--加苍术、草豆蔻、法半夏、陈皮； ④若小便短赤--加滑石、甘草、赤茯苓。 （二）虚体感冒 1.气虚感冒： 临床表现： 恶寒 较甚，或并发热 ，鼻塞 ，流涕，气短 ，乏力 ，自汗 ，咳嗽 ，痰白，咳痰 无力，平素神疲体弱，或易感冒 ；舌淡苔薄白，脉浮无力。 证机概要： 素体气虚 ，卫外不固，风邪 乘袭。 治法： 益气解表 ，调和营卫 。 代表方： 参苏饮 。 本方组成： 本方由人参 、茯苓 、甘草 、紫苏叶 、葛根 、前胡 、桔梗 、半夏 、陈皮 、枳壳 、木香 、生姜 、大枣 组成。 加减配伍： ①若乏力，自汗，动则加重--可加黄芪、白术、防风； ②若畏寒，四肢欠温--加细辛、熟附子。 2.阴虚感冒 临床表现： 身热，微恶风寒 ，无汗 或微汗或盗汗 ，干咳 少痰，头昏 ，心烦 ，口干 ，甚则口渴 ；舌红 少苔，脉细数。 证机概要： 阴亏津少，外受风热 ，表卫失和。 治法： 滋阴解表 。 代表方： 加减葳蕤汤 。 本方组成： 本方由玉竹 、白薇 、葱白 、薄荷 、淡豆豉 、桔梗 、炙甘草 、大枣 组成。 加减配伍： ①若心烦口渴较甚--加沙参、栀子、天花粉； ②若盗汗明显--加煅牡蛎、糯稻根； ③若咳嗽痰少--加百部、炙枇杷叶； ④若纳差食少--加神曲、炒麦芽、鸡内金。 3.阳虚感冒： 临床表现： 恶寒 重，发热 轻，头痛身痛 ，无汗 ，面色白，语声低微，四肢不温；舌质 淡胖，苔白，脉沉细无力。 证机概要： 素体阳虚 ，风寒 外袭，卫表失和。 治法： 助阳解表 。 代表方： 麻黄附子细辛汤 。 本方组成： 本方由麻黄 、附子 、细辛 组成。 加减配伍： ①若咳嗽痰白，咳痰无力--可加苦杏仁、干姜、法半夏； ②若全身酸痛，头重如裹--可加苍术、薏苡仁、羌活、独活。 【辨治备要】 （一）辨证要点 1.辨实证与虚证： 实证： 病性：外邪袭肺，卫表不和，肺失宣肃。证候：有风寒 束表、风热 犯表、暑湿 伤表之别。 虚证： 病性：素体不强，卫外不固，易反复感邪，属正虚肺卫不和。证候：有气虚 、阴虚 、阳虚 之分。 2.辨风寒与风热： 恶寒： 风寒感冒 ：重。风热感冒 ：轻。 发热： 风寒感冒 ：轻。风热感冒 ：重。 口渴： 风寒感冒 ：口不渴 。风热感冒 ：口渴 。 出汗： 风寒感冒 ：无汗 。风热感冒 ：少汗或有汗 。 咽痛： 风寒感冒 ：无。风热感冒 ：有。 舌苔： 风寒感冒 ：苔薄白。风热感冒 ：苔薄黄。 脉象： 风寒感冒 ：浮紧。风热感冒 ：浮数。 3.辨兼夹证： 夹湿： 好发时机：长夏。症状特点：身热不扬 ，头重 如裹，肢体酸痛 、胸闷脘痞 ，舌苔 腻。 夹暑： 好发时机：夏季。症状特点：身热有汗 ，心烦口渴 ，小便短赤，舌苔 薄黄。 夹燥： 好发时机：秋季。症状特点：身热头痛 ，咽干 鼻燥，干咳 无痰或黏痰，口渴 欲饮。 夹食： 好发时机：饱食后。症状特点：身热，脘痞纳呆 ，恶心 欲呕，大便或溏，脉滑。 4.辨顺势与逆势： 【顺势】 感冒 病情较轻，多以卫表及鼻咽症状为主，表现为鼻塞 流涕、咽痛、恶风 或恶寒 ，或有发热 等不适，经治疗后症状缓解快而明显，病势为顺，一般预后良好，病程较短且易痊愈。 【逆势】 若因感冒 诱发其他宿疾 或因治疗不当导致病情恶化，尤其是老年、婴幼儿 及体弱者，出现表邪入里化热 ，变生他病，病势急骤，表现为寒战发热 ，或高热 不退，咳嗽胸痛 ，甚则喘促 、神志改变，此为逆象，预后相对较差。 （二）治法方药 【治则】 感冒 因外邪客于肌表所致，其病位在卫表肺系 ，治疗当因势利导，从表而解，治法应遵循《素问·阴阳 应象大论》所言＂其在皮者，汗而发之＂之意。因此，感冒 的基本治疗原则为解表 达邪。 【治法】 解表 之法应根据所感邪气的不同，选择相应的治法。 ①实证感冒： 风寒 束表者以辛温发汗解表 ；风热 犯表者以辛凉疏风解表 ；暑湿 伤表以清暑祛湿解表 。实证感冒 治宜疏散为顺，一般忌用补敛之品，以免闭门留寇。 ②虚体感冒： 因原有宿疾 ，伤及正气 ，或体质 虚弱，正气 不足，卫外不固，容易受邪而致疾病反复发 作，治疗应当扶正 与解表 并施。 a.邪实为主者： 发散清解不宜过重，或祛邪 时佐以扶正 ，如疏风散 寒佐以益气温阳、疏风 清热佐以养阴等，以顾护正气 使祛邪 而不伤正。 b.正虚为主者： 着重益气或养阴等，佐以解表祛邪 。素体正气 不足、卫外不固而致感冒 反复发 作者，在未发病 时可根据正虚性质不同而分别益气、温阳、养阴等。 【煎服方法】 使用中药解表药 治疗感冒 需注意煎药和服药方法，其煎煮时间宜短，取其气全以保留芳香挥发有效物质。风寒表实 证趁温热服 ，服药后进热粥以助药力，或覆被以促汗解表 ，汗后及时更换干燥洁净衣物，并应避风以免再次受邪。 【临证要点】 1.诊断之要，需鉴别普通感冒与时行感冒。 ①普通感冒： 病情较轻，全身症状不重，少有传变 。四时 气候变化时发病 率可升高，但无明显流行性特点。若感冒 1周以上不愈，发热 不退，或反见加重，应考虑继发 他病，传变 入里。 ②时行感冒： 病情较重，发病 急，全身症状显著，具有广泛的传染性、流行性，可以发生传变 ，化热 入里，继发 或合并他病。 2.临证之要，应辨清病邪之性质。 病邪性质： 治疗感冒 宜先分清寒热 二证，风寒 者辛温解表 ，风热 者辛凉解表 ，若风寒外感 ，表尚未解，内郁化热 ，或肺有蕴热，复感风寒 之证，可取温清并施，辛温与辛凉合用之法，以解表 清里，表里双解 。 配伍： 注意根据寒热 的主次及其演变，适当配伍，如麻杏石甘汤 、大青龙汤 ，即属此类方剂。 意义： 病邪辨别不清，容易误治而延误病情。如风寒 之证误用辛凉，汗不易出，病邪难以外达，反致不能速解，甚或发生变证 ；而风热 之证误用辛温，则有助热燥液动血之弊，或引起传变 。 3.谨守病机，须灵活辨证而不拘泥于教材。 经典： 如《临证指南医案 ·凡例》所言：＂医道在乎识证、立法、用方，此为三大关键……然三者之中，识证尤为紧要。＂故临证时在参考教材之余，须勿忘谨守病机 ，灵活辨证 。 发病因素： 外感六淫 和正气 不足是引起感冒 的重要因素。 秋燥： 秋季燥邪 肆虐，故风燥感冒 亦不少见，多表现为恶风 ，或并发热 ，口唇鼻干 燥，咽干 甚则咽痛，干咳 ，舌尖红，苔薄而干，此为风燥 伤表，卫表不和，肺失清肃 所致，治宜辛凉解表 ，润燥生津 ，可选用桑杏汤 加减治疗。 4.选方用药，当遵循＂治上焦如羽，非轻不举＂。 用药注意： 吴鞠通在《温病 条辨·治病法论》中提出治上焦 疾病，宜用如羽毛那样轻清升浮之品，其深层含义可理解为选用气薄味辛质轻之品以达轻清宣透之效；用药量轻以取升浮之义；煎药时间宜短。故治疗感冒 用药宜以轻清、宣散为贵，过寒过热过润过燥之剂皆所不宜。 举例： 感冒 初起，表现为恶风 、微热、头胀 、鼻塞 者，可予辛平轻剂 以疏风解表 ，药用桑叶 、薄荷 、防风 、荆芥 穗等微辛轻清透邪 之品。咽痒咳嗽 者，酌加前胡 、牛蒡子 、橘红 、桔梗 等清宣肺气 。 【预防调护】 预防： 生活上应起居有常 ，加强体育锻炼，气候突变时适时增减衣服，防寒保暖。注意个人卫生，保持室内通风，空气清新，阳光充足。平素容易感冒 者，可坚持每天按摩迎香穴 ，并适当服用调理防治方药。在流行季节，室内可用食醋熏蒸法 进行空气消毒，并尽量减少去人口密集的公共场所，防止交叉感染 。 调护： 感冒 患者应适当休息，多饮 温开水，饮食清淡为主，忌吃肥甘厚味和辛辣酒食之品。对时行感冒 重症患者、老年人、婴幼儿 或平素体弱者，须加强观察，关注病情变化。 【小结】 临床表现： 感冒 是发病 率极高，临床较为常见的外感 疾病，以恶寒发热 、鼻塞 流涕、喷嚏 、咽痛、头痛 、咳嗽 、全身不适等为主症。 病因病机： 感冒 的病因 为外感六淫 和时行 疫毒，病位在肺卫，邪从口鼻而入或皮毛 内侵，其主要病机 为邪犯肺卫，卫表不和，肺失宣肃。 治则治法： 辨证 需分清实证 和虚证 ①实证感冒： 属表实 证，治疗以解表 达邪为主，风寒 宜予辛温，风热 当以辛凉，暑湿 应清暑祛湿； ②虚体感冒： 属正虚肺卫不和，治疗应扶正 与解表 并施，并注意固护正气 ，气虚 宜予益气解表 ，阴虚 当以滋阴解表 ，阳虚 应助阳解表 。 ③时行感冒： 应重用清热解毒 之品。 【名医经验】 熊继柏结合临床实践，认为感冒有恶寒发热，鼻塞流涕、打喷嚏，头痛或身痛，通常是浮脉，以风寒感冒、风热感冒、夹邪（夹暑、夹湿、夹燥）感冒、气虚感冒较为常见。他通过总结治疗感冒的个人经验，提出以下观点： ①感冒的用药必须结合时令气候。 a.春天感冒要重用柴胡（15～30g），并重视小柴胡汤的应用； b.风热感冒，可用银翘散加柴胡，或者银翘散合小柴胡汤。 c.夏天夹暑感冒，必用滑石以清暑渗湿；若邪从热化，要加黄芩。 d.秋天感冒使用桑杏汤或桑菊饮，可酌加荆芥或苏叶。 e.冬天感冒，即使风热感冒也要适当酌加辛温发散药。 ②治疗感冒高热，用表里双解法。 a.宣肺解表、通腑泻热，选用麻杏石甘汤加大黄； b.宣肺解表、兼清胃热，选用银翘散加大黄、防风通圣散。 ③对寒热夹杂证，应当寒热合治。既有恶寒、头痛、身疼、无汗之寒证，也有口苦、口渴、尿黄、舌苔黄，是寒热夹杂证。治疗要寒热同治，既要用辛温药解表，又要用清凉的药清里热。 【古籍摘要】 ①《素问·玉机真藏论》： ＂是故风者百病之长也，今风寒 客于人，使人毫毛 毕直，皮肤闭而为热，当是之时，可汗而发也。＂ ②《症因脉治·伤寒总论》： ＂外感风寒 ，从毛窍而入，必要从毛窍而出，故伤寒 发热症 ，首重发表解肌 。＂ ③《类证治裁·伤风论治》： ＂惟其人卫气 有疏密，感冒 有浅深，故见症有轻重……凡体实者，春夏治以辛凉，秋冬治以辛温，解其肌表，风从汗散；体虚者，固其卫气 ，兼解风邪 ，恐专行发散，汗多亡阳 也。＂ ④《证治汇补·伤风》： ＂如虚人伤风 ，屡感屡发，形气病 气俱虚者，又当补中，佐以和解，倘专泥发散，恐脾气 益虚，腠理 益疏，邪乘虚入，病反增剧也。＂ ⑤《医学心悟·论汗法》： ＂汗者，散也。……风寒 初客于人也，头痛发热 而恶寒 ，鼻塞身重 而体痛，此皮毛 受病，法当汗之……凡一切阳虚 者，皆宜补中发汗。一切阴虚 者，皆宜养阴发汗。＂