宁波市首推种植牙医保限价材料费和医疗服务费分开

　　本报记者伍月明广州报道
　　4月29日，宁波市医保局发布消息称，在全国率先全面推出种植牙医保限价支付政策，并组织百家医疗机构开展集体签约。通过综合考虑生产厂家的成本和医疗机构的服务费用，宁波市医保局将耗材的价格限定在国产1000元、进口1500元，医疗机构（二级及以下）的医疗服务费用定为2000元。
　　宁波市医保局对医保限价支付的种植体品牌实行动态管理、定期更新，首批共有14个品牌，包括国产的创英、ZDI、1号种植体和进口的沃兰、DIO、SG等。4月8日，国家医保局对此专题调研，并充分肯定宁波市先行先试的做法。
　　由此，宁波市为何先行推行种植牙医保限价的政策，上述政策背后有哪些创新之举，其经验能否被复制？
　　5月12日晚，宁波市医保局方面回应《中国经营报》记者：为解决种牙贵的问题，满足群众的基本种植需求，宁波医保局积极引导耗材供应商和医疗机构让利惠民，推出种植牙医保限价支付政策，确保群众受益，促进社会公平，实现‘共赢’局面。
　　其对此补充：过往，医疗机构种植牙费用构成中，医疗服务费占比相对较高，部分医疗机构医疗服务项目设置不合理、收费行为不透明等原因，导致种植牙费用畸高。医保部门从规范收费项目入手，将种植牙费用分为材料费和医疗服务费两部分，其中，医疗服务费的规范是限价工作的重点。
　　规范医疗服务费
　　太平洋证券研报显示，种植牙被口腔医学界公认为缺牙的最佳修复方式。缺牙的修复方式主要有三种，分别为种植牙、固定义齿以及活动义齿。其中，种植牙因为可以获得与天然牙功能、结构以及美观效果十分相似的修复效果，已经成为越来越多缺牙患者的修复方式。
　　过往，由于种植牙的花费昂贵，不少种牙患者对此调侃种一口牙等于县城一套房。有消费者表示：现在市面上一颗种植牙的花费从6000元到2万元不等。
　　然而，在宁波市推出的种植牙医保限价支付政策中，种植牙全过程国产每颗只要3000元、进口每颗也只要3500元。因综合考虑生产厂家的成本和医疗机构的服务费用，市医保局将耗材的价格限定在国产1000元、进口1500元，医疗机构（二级及以下）的医疗服务费用定为2000元。
　　在种植牙品牌方面，宁波市医保局对医保限价支付的种植体品牌实行动态管理、定期更新，首批共有14个品牌，包括国产的创英、ZDI、1号种植体和进口的沃兰、DIO、SG等。每家医疗机构结合业务开展情况自行选择。
　　对于上述品牌的选择，宁波市医保局提到：一方面，此次医保种植牙项目所选择的耗材（种植体）多是市场成熟品牌，有广泛的使用基础，得到了临床的认可；另一方面，医疗机构对医疗服务项目进行了明确承诺，降价不降服务。
　　由此，宁波市的种植牙费用是如何实现降价的？在这一政策背后，宁波市医保局做了怎样的调研和探索？
　　自2021年7月份以来，宁波市医保局先后调研公立、民营医疗机构和种植牙相关耗材生产（经营）企业近20家，全面了解当前各级各类医疗机构种植牙收费情况、相关耗材价格信息、种植牙医疗服务项目临床路径以及种植体品牌的市场占比信息，并组织召开各区县（市）医保局、消费者代表、专家代表、种植牙企业代表座谈会，广泛听取了各方的建议意见。
　　对于种植牙费用畸高的原因，宁波市医保局方面相关负责人也向记者透露：医疗机构种植牙费用构成中，医疗服务费占比相对较高，部分医疗机构的医疗服务项目存在设置不合理、收费行为不透明等情况。由此，医保部门从规范收费项目入手，将种植牙费用分为材料费和医疗服务费两部分，材料费主要通过规范平台采购、开展带量采购的方式进行规范，医疗服务费主要通过规范临床路径、开展成本核算等方式进行规范。就种植牙而言，医疗服务费的规范是限价工作的重点。
　　对于医疗服务费限价的依据以及逻辑，宁波市医保局医药价格和招标采购处屠志君向记者明确指出：从目前了解的情况来看，种植牙的降价逻辑与人工关节等耗材带量降价逻辑有所不同。国家带量集采是通过带量的方式来实现降价，但在种植牙方面，种植牙费用畸高的主要原因不是材料贵，而是医疗服务费用的不合理。单纯口腔耗材的集采对种植费用的影响有限。
　　屠志君补充：我们注意到，通常种植牙费用中的材料费所占比例不到30，而其服务费占比较高。种植牙按临床路径大致分为种植前准备、种植以及日常维护等环节，主要是根据种植牙的临床路径对合理且必要的医疗服务项目进行细化、量化，参考当前医疗服务价格水平设置上限，从而实现医院医疗服务费的规范化管理。
　　历年医保账户支付
　　为解决种牙贵的问题，满足群众的基本种植需求，2022年1月11日，宁波市医保局在全国率先推出种植牙医保限价支付政策。自试行医保限价支付政策以来，首批百家医疗机构已开展医保种植牙项目，地域覆盖宁波全市各区（县、市）。
　　具体来看，宁波市医保部门是通过规范种植费用医保上传和限定医疗服务费用标准，明确开展目录内种植牙可以用医保历年账户支付，并且不计入该医疗机构年度医保总额，探索利用医保历年账户撬动种植牙市场，提高医疗机构执行医保限价支付政策的积极性。
　　值得注意的是，宁波是全国为数不多可以用医保历年账户支付种植牙费用的地区。而这也是宁波市此次推行上述政策的重要基础。
　　对于医保历年账户与医保当年账户的区分，有业内人士向记者解释：某种程度上，医保历年账户体现一个统筹地区的医保支付能力，相对于当年账户，医保历年账户的支付范围更广，各地的差异也较大，国家层面目前从允许支付、探索支付以及禁止支付三个维度对医保历年账户支付范围进行规范。
　　记者从宁波市医保局了解到，早在2016年，宁波市已明确将种植牙项目列入医保历年账户支付范围并全额支付。据不完全统计，全市每年种植牙数量在12万颗左右，种植牙渗透率达到每万人120颗左右，远高于25～30颗的国内平均渗透率，其中民营口腔医疗机构种植业务量超过80。
　　宁波市医保局方面称，种植牙医保限价支付是医疗机构和相关企业让利惠民的协商结果，对于市民关注的种植牙质量，一方面，此次医保种植牙项目所选择的耗材（种植体）多是市场成熟品牌，有广泛的使用基础，得到了临床的认可；另一方面，医疗机构对医疗服务项目进行了明确承诺，降价不降服务。
　　谈及此次政策当中的宁波市医保局先行先试做法中的创新之处，宁波市医保局方面则回应记者：主要体现在以下三方面：一是规范上传种植牙项目医保编码（区分医疗服务费和材料费），统一种植牙收费项目的项目内涵，规范种植牙项目及材料的备案上传；二是按照医疗机构等级，对承诺执行医保限价政策的定点医疗机构收取的种植牙医疗服务费限定2000元的标准（二级及以下医疗机构）；三是明确历年账户支付范围，对目录外的种植牙费用历年账户不予支付。
　　对于上述模式的可复制性，屠志君向记者提及：从整体来看，医保历年账户的支付能力是这一模式可复制的基础。但政策的落地执行影响因素非常多，植体供应商和医疗机构的态度、种植牙渗透率、媒体和社会对政策的宣传以及政策执行后的部门监管等，都可能制约种植牙医保限价支付政策的落地和推广。