慢性肾脏病患者的血钾管理，图文详解要点

　　肾脏在调节人体钾代谢中起着重要作用。肾衰竭患者易发生急性或慢性高钾血症；肾小管酸中毒、失盐性肾病等患者易发生低钾血症。无论高钾血症还是低钾血症均可引起细胞膜电位异常，导致四肢麻痹、心律失常甚至猝死等严重并发症。
　　01 低钾血症
　　低钾血症是指血清钾浓度低于3.5 mmol/L的一种病理生理状态，是临床常见的电解质紊乱之一。低钾血症可引起呼吸麻痹、心律失常、血压波动以及心血管事件，显著增加CKD特别是ESRD患者的死亡风险。
　　图1 低钾血症的诊断思路
　　CKD患者低钾血症的治疗目的是在不引起高钾血症的情况下预防短期和长期并发症的发生，具体包括：①减少钾丢失；②补充钾离子；③评估潜在并发症；④确定病因，防止复发。
　　确定并控制潜在疾病或消除病因是治疗的重点。停用排钾利尿药，如果必须使用，可更换或联合使用保钾利尿剂。对于CKD合并糖尿病或者DKD患者，有效控制高血糖。
　　血液透析患者注意透析液的钾浓度，必要时根据患者透析前血清钾水平选择透析液的钾浓度。使用不同透析方式时需注意血钾，腹膜透析患者更易发生低血钾，应注意饮食钾摄入。血液透析患者结束透析时可出现短期低血钾，如非严重低血钾且无高危因素和临床症状，谨慎干预。
　　低钾血症发生时，首先将血钾水平提升至安全范围，然后通过后续治疗纠正体内钾缺乏。低钾血症的纠正需要根据低钾血症的严重程度选择口服补钾或静脉补钾治疗。当血钾为3.0～3.5 mmol/L，口服补钾为主。当血钾为2.5～2.9 mmol/L，考虑静脉补钾；当血钾＜2.5 mmol/L 时，优先静脉补钾，并密切观察，进行连续ECG和血钾监测，避免医源性高钾血症发生。由于CKD患者常常需要进行容量控制，静脉补钾时需注意控制总补液量，避免容量超负荷。
　　表1 低钾血症的治疗
　　对于腹膜透析患者低钾血症的处理，可以在2 L的腹膜透析液中加入10%氯化钾注射液，持续性不卧床腹膜透析，次数根据低钾血症的严重程度在医师指导下使用。
　　对血钾等于或略低于正常下限的患者是否需要补钾仍存在争议，但血钾＜3.0 mmol/L应立即开始补钾。在高危人群（心力衰竭、心肌梗死、缺血性心肌病、心律失常和使用洋地黄类药物等）中，即使是无症状的轻度低钾血症，也应开始治疗，并维持血钾＞4.0 mmol/L或更高。关于钾盐的选择，氯化钾可快速纠正低钾血症及代谢性碱中毒，常作为首选药物，但可能加重酸中毒和高氯血症。
　　对伴有慢性腹泻的低钾血症患者，可选用枸橼酸钾、氯化钾/碳酸氢钾泡腾片。对于肾小管酸中毒的低钾血症，因多伴有高血氯性酸中毒，应避免使用氯化钾。口服补钾应使用枸橼酸钾，根据血钾情况选择不同的枸橼酸合剂配方。门冬氨酸钾镁可以促进钾离子进入细胞内，而镁离子与钾离子有协同作用，有利于纠正细胞内低钾，尤其适用于伴有低镁血症的患者。
　　此外，钾离子进入细胞内是一个缓慢的过程，细胞内外钾离子平衡需要约15 h，故补钾后可能出现一过性高钾血症或血钾水平暂时升至正常，但随后可能再次出现低钾血症。评估治疗反应时，应密切监测血钾水平的动态变化，适时调整治疗方案。
　　02 高钾血症
　　近年国外指南多将血钾高于5.0 mmol/L定义为高钾血症，但目前国内血钾正常值范围3.5～5.5 mmol/L也很常见，中国尚无血钾5.0～5.5 mmol/L危害的流行病学数据。高钾血症分为急性与慢性高钾血症两类，是CKD中最常见且可危及生命的电解质紊乱之一。
　　近1/3高钾血症患者会有高血钾的反复发作。高钾血症限制了CKD患者RAAS抑制剂的使用，从而增加了肾病进展风险、患者住院风险和总体医疗费用。
　　表2 可引起慢性肾脏病患者发生高钾血症的常见药物
　　图2 急性高钾血症的严重程度（基于专家意见的风险分类）
　　CKD患者急、慢性高钾血症的治疗目的不同。急性高钾血症的治疗目的在于迅速将血钾浓度降至安全的水平，避免发生严重并发症；而慢性高钾血症则注重长期管理，预防复发。
　　1. 高钾血症急危重症的管理
　　CKD患者如果短期内出现血钾升高至≥6.0 mmol/L或高钾相关性ECG异常表现属于高钾血症急危重症，需紧急处理。立即复查血钾以排除假性高钾血症，进行生命体征以及ECG监测。
　　治疗手段主要包括：（1）稳定心肌，缓解钾离子对心肌的毒性；（2）促进钾离子进入细胞内，降低血钾水平；（3）促进钾离子排出体外，降低体内总钾含量。对于ESRD伴有严重高钾血症且有血管通路的患者，建议直接进行紧急透析治疗。
　　图3 急性高钾血症的诊断思路
　　图4 急性高钾血症处理流程图
　　（1）稳定心肌
　　对于有高钾血症伴或不伴ECG改变的患者，立即使用静脉钙剂是一线治疗方案。常在心电监护下用10%氯化钙或葡萄糖酸钙缓慢静脉推注，1～3 min起效，持续30～60 min。如未见效果，可重复注射。葡萄糖酸钙对静脉刺激性较小，可使用外周静脉注射，而氯化钙大剂量注射时可能引起组织坏死，因此需使用中心静脉滴注。
　　在使用洋地黄类制剂的患者中应谨慎使用钙剂，因高钙血症可能加重对心肌的毒性作用。在这种情况下，可使用10%葡萄糖酸钙10 ml加入5%葡萄糖溶液100 ml中静脉滴注20～30 min，使钙离子有充分时间在细胞内外均匀分布，防止高钙血症。
　　（2）促进钾离子进入细胞内
　　①建议使用10%葡萄糖液500 ml加10 IU普通胰岛素静脉滴注，持续1 h以上。如遇合并心力衰竭或少尿患者，滴注速度宜慢。如果要限制入水量，可将葡萄糖液浓度调高至50%，根据血糖水平调整胰岛素用量。一般注射后10～20 min起效，高峰为30～60 min，维持4～6 h，可降低血钾0.6～1.0 mmol/L。
　　②合并代谢性酸中毒：5%碳酸氢钠150～250 ml静脉滴注，5～10 min内起效，持续约2 h。因钠离子可能会加重CKD患者容量负荷，在合并心力衰竭的患者中慎用。
　　③β⁃肾上腺素能受体兴奋剂可使钾离子转移至细胞内，通常30 min内起效，持续2 h左右。如10～20 mg沙丁胺醇喷雾剂能在30～60 min内降低血钾浓度0.5～1.5 mmol/L，由于沙丁胺醇与高糖胰岛素联用效果更好，故使用前评估患者有无禁忌证，强调不适宜作为重度高钾血症患者的单独用药。
　　以上降钾的方法作用时间仅数小时，且不能将钾离子排出，容易出现反弹。
　　（3）促进钾离子排出体外
　　①利尿剂：对严重CKD患者肾脏排钾作用有限，但对伴有低肾素低醛固酮血症的患者效果较好。联合袢利尿剂和噻嗪类利尿剂效果更好，但对于血容量不足的患者反而可能降低肾小球滤过率，影响肾功能并加重高钾血症。
　　②阳离子交换树脂：通过在结肠中钠或钙离子与钾离子的交换，减少钾离子吸收，促进其从粪便中排出。目前临床上常用的有聚苯乙烯磺酸钠（SPS）和聚苯乙烯磺酸钙（CPS），新型离子交换聚合物有Patiromer。该类药物易引起便秘，并有肠梗阻及肠穿孔风险。
　　③新型钾离子结合剂环硅酸锆钠：在全肠道内通过置换钠/氢离子而高选择性地捕获钾离子，减少肠道内钾离子吸收，从而快速有效地降低血钾浓度。
　　④透析治疗：是处理严重高钾血症，尤其是ESRD已有血管通路患者的首选方案。血液透析较腹膜透析降钾效果更佳，在血流动力学不稳定的患者，连续肾脏替代疗法（CRRT）使用更多。4 h血液透析平均可清除40～120 mmol钾离子。当透析液中钾浓度为0、1、2、3 mmol/L时，单次透析对钾的清除量分别约为80～120、60～80、50～60、40 mmol。
　　2. 慢性高钾血症的长期管理
　　CKD患者在急性高钾血症治疗稳定后，应进一步采取措施，预防高钾血症的复发，尤其是中/晚期CKD（包括血液透析）和老年（60岁及以上）患者。
　　管理手段主要包括：（1）识别及纠正慢性高钾血症反复发作的诱因。（2）饮食控制，减少钾离子摄入。（3）药物干预，促进钾离子从肾脏和肠道排出。此外，对于伴有高危因素的CKD患者尤应注意定期监测血钾变化，避免高钾血症反复发生。血钾控制在4.0～4.5 mmol/L时病死率最低，因而建议最好将患者血钾水平控制在此范围内。
　　（1）识别及纠正诱因
　　CKD首次确诊时，应对患者进行全面综合的检查，评估电解质（包括血钾水平）和酸碱平衡、是否合并糖尿病、心力衰竭和高血压等疾病、是否使用影响肾脏排钾的药物，并予以纠正。避免使用可能引起高钾血症的药物，如NSAIDs、中药制剂等。但对于使用RAAS抑制剂的患者，尤其是CKD 3期及以上患者使用时易诱发高钾血症，由于这类药物的心肾保护作用已获得多项指南推荐，为确保患者最大生存获益，建议在积极控制血钾的情况下尽量避免ACEI/ARB的停用或减量。
　　对于高钾的高危人群：
　　①DKD患者：应提供完全或最大耐受剂量的RAAS阻断剂。但是高血钾同样增加不良预后的风险。英国国家卫生与临床优化研究所（NICE）指南不建议对基础钾水平＞5 mmol/L的CKD患者开始RAAS阻断剂治疗。这类患者可考虑换用新型减少尿蛋白药物（SGLT2抑制剂）和改善肾脏结局的药物或者RAAS抑制剂联合使用新型降钾药物；
　　②CKD合并心力衰竭患者：RAAS抑制剂是心力衰竭患者的一线治疗药物，建议RAAS抑制剂或ARNI（血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂）联合使用新型降钾药物，以避免严重高钾血症的发生。
　　（2）饮食控制，减少钾离子摄入
　　对于血钾＞5.0mmol/L的患者，限制高钾食物的摄入，禁用低钠盐和平衡盐等特殊食盐，少用酱油等调味品，含钾高的蔬菜在烹饪前应浸泡或焯水去除钾离子。
　　（3）药物干预，促进钾离子排出体外
　　①排钾利尿剂酌情加用或加量，需要严密监测患者体重、血压和血肌酐，以免低血容量及肾小球滤过率下降。
　　②阳离子交换树脂（SPS、CPS）：在短期临床试验中应用已经证明有效，但缺乏长期前瞻性临床试验证据。
　　③新型钾离子结合剂环硅酸锆钠：可用于CKD高钾血症的长期治疗。经纠正期治疗达到正常血钾水平后，应确定环硅酸锆钠预防高钾血症复发的最低有效剂量，以维持正常血钾水平。
　　ESRD患者通过透析（血液透析及腹膜透析）清除体内钾离子，是维持体内钾平衡的主要治疗方法。但仍需注意，透析虽然能够有效清除体内钾离子，但是透析前后的血钾波动、血液透析长间期（2 d及以上）造成的透析前血钾升高，仍严重影响患者结局。应提高血钾监测频率，必要时在非透析日使用口服降钾药物控制血钾水平长期平稳。
　　表3 常见食物每100 g中钾含量表
　　表4 作用于胃肠道的口服降钾药物特性比较
　　来源：中华医学会肾脏病学分会专家组.中国慢性肾脏病患者血钾管理实践专家共识. 中华肾脏病杂志,2020, 36 (10): 781-792.