3分钟get真正的外科缝合秘籍

　　超实用外科缝合秘籍！
　　随着人们对于医疗服务的要求逐渐增加，人们既要能够治疗疾病，也需要伤口疤痕最小化。因此，美容缝合的需求也逐渐增多。
　　皮肤的解剖结构
　　皮肤由两层组成：表皮和真皮。表皮由角质层（上层）和非角质层（下层）组成，黑素细胞含量增加皮肤颜色加深，反之皮肤颜色变浅。真皮一般分为乳头层和网状层，由血管和神经直接营养，富含弹性和胶原纤维是皮肤弹性及其收缩能力的原因。
　　图1：皮肤解剖结构
　　皮肤松弛张力线
　　手术前设计的切口应接近＂皮肤松弛张力线＂（relaxed skin tension lines, RSTL，图2）和皮肤的皱纹。
　　皱纹线垂直于肌肉纤维的方向，而RSTL是指皮肤内胶原、弹性纤维等形成的张力最小处。RSTL可对应于皮肤松弛后自发形成的皱纹，因此两者大致相同，但在一些区域，如眉间、鼻侧不同。
　　手术切口与RSTL的方向相对应时可获得张力较小的伤口 ，这样伤口愈合最快，瘢痕形成最少；当存在皱褶时，则应当遵循＂隐藏皮肤皱褶内的瘢痕＂原则，将切口设计在皮肤皱褶内。
　　图2：皮肤松弛张力线
　　皮肤美容缝合原则
　　皮肤缝合后伤口应有稍许外翻，缝线足够紧张又不能过紧，同时线结需埋入组织深层，以减少线结的刺激和避免瘢痕的产生。
　　伤口愈合评分 （hollander wound evaluation scale）提出理想的伤口愈合应满足以下六个关键点：
　　1、无组织错位；
　　2、伤口对合整齐；
　　3、伤口对合间距不超过2mm；
　　4、无皮肤边缘内翻；
　　5、无皮肤组织过分扭曲；
　　6、整体美观度。
　　达到以上每个关键点记1分，6分为伤口愈合最佳 。
　　标准缝合技术
　　皮肤伤口缝合通常包括皮下缝合和皮肤缝合（图3）。皮下缝合一般采用间断缝合减少伤口两侧的张力，并使结被埋在组织深处（图3A）。
　　需要注意的是皮下组织韧性较低，无法提供足够的减张效果 ，因此在皮下缝合时可携带少量真皮组织 。另外，缝合前可修剪皮缘下脂肪组织，防止组织堆积影响皮缘的对合，以及嵌插入皮缘之间影响创缘的愈合。
　　图3：皮肤缝合标准技术
　　A、将缝合线结埋于组织深处
　　B、皮肤间断缝合，需注意避免死腔，皮肤缝合时进针方向远离伤口边缘
　　C、打结后形成小山丘形
　　皮肤缝合采用间断缝合 重新形成皮肤边缘（图3B、C）。一般认为间断缝合容易调节局部张力，单一部位出现缝合效果不佳、线结松动等不良事件对整体外观影响较小，因此间断缝合是皮肤美容缝合最常用、效果最佳的缝合方法。
　　不过，需要注意的是间断缝合时打结多，需要更多的缝线，所以外科医师会花费更多的操作时间并付出一定的耐心。
　　不规则伤口缝合技巧
　　1、伤口两侧长度差距小于1cm（图4A），首先缝合伤口中部（图4B），随后缝合两侧伤口的中部（图4C），然后继续缝合各个伤口的中部直到伤口完全闭合，即：中间-中间-中间 。
　　图4：不规则伤口两端长度差距小于1cm
　　A、伤口松弛状态下，下缘长于上缘
　　B、缝合伤口中部
　　C、随后缝合两侧伤口的中部
　　D、关闭伤口
　　2、伤口两侧长度差距小于1cm时为避免两端出现小的＂猫耳朵＂ ，也可首先在两端缝合确认平整后，再遵循技巧1关闭伤口，即：两端-中间-中间 （图5）。
　　图5：图B首先关闭两端，然后C、D，按顺序关闭伤口
　　3、伤口两侧长度差距大于1cm（图6A），不可避免地会出现＂猫耳朵＂ 。此时从伤口一端开始缝合（图6B），将较长一侧皮肤多余的皮肤＂赶＂至一端（图6B）。随后做斜行切口（1 2cm，图6C），将切口外多余皮肤切除后缝合（图6D）。
　　图6：不规则伤口两端长度差距大于1cm
　　A、伤口松弛状态下，下缘长于上缘
　　B、从伤口一端开始缝合，将较长皮肤边缘一侧多余的皮肤＂赶＂至一端
　　C、随后做斜行切口（1 2cm），展开多余皮肤明确需切除部分
　　D、将切口外多余皮肤切除后缝合
　　规则和技巧—合适的缝合结果取决于：
　　（1）皮肤的伤口边缘必须具有相近的长度，否则会形成＂猫耳朵＂ 。后者可以通过修剪或其他技术来消除（图6、图4和图5）。
　　（2）通过皮肤切除和皮肤移动可以使具有深度的伤口边缘达到相同水平 （图7）。
　　（3）皮下缝合区域的入口和出口深度必须相等（否则会导致伤口边缘变形）（图7B）。
　　（4）皮肤缝合时线结不能拉得太紧，否则会形成瘢痕收缩 （必须考虑术后伤口肿胀）。
　　（5）缝合线的末端必须留有足够长的线头以便于取出，但必须剪得足够短以防止它们干扰相邻的缝合线。
　　（6）缝合完成后，应检查伤口边缘。上皮不应卷入，但应向外翻转（图7C）。
　　图7：向下的斜行切口
　　A、修整皮缘（否则缝合后皮缘不易对齐，软组织堆积）
　　B、缝合皮下组织后，游离皮缘（在皮下脂肪层游离）后
　　C、缝合皮肤
　　4、类圆形不规则伤口 （图8）。
　　图8：类圆形不规则伤口的缝合首先明确长短轴的方向和长度差异，将伤口修剪为梭形后，予以缝合
　　（1）若伤口的长短轴相等，可沿皮肤松弛张力线，或垂直于皮肤张力较大方向将伤口修剪为梭形后缝合 。
　　（2）若伤口的长短轴差别较大，延长轴方向将伤口修剪为梭形后缝合。需要注意的是初步修剪伤口时避免去除大量皮肤组织 ，可在缝合对位时按线性不规则伤口 的处理方法再行修剪。
　　5、类三角形不规则伤口 （图9）。
　　图9：类三角形不规则伤口的处理
　　A、伤口修剪为钝角三角形后
　　B、伤口沿钝角朝向方向缝合
　　（1）三角形为钝角三角形或当三角的某一方向张力较小时，可将伤口修剪为钝角三角形后将伤口缝合为线形。局部堆积的皮肤组织按线形不规则伤口的方法再行处理 。
　　（2）三角形无法修剪或伤口趋向于三角形，可采用三角缝合法 处理伤口，即将三边的尖端缝合在一起，其余部分按线性缝合处理。缝合三边尖端时，从a边表皮进针后携带b边尖端组织（注意携带组织较少可能出现尖端坏死），随后从c边表皮出针后打结（图10）。
　　图10：类三角形不规则伤口的处理
　　A、三角缝合法
　　B、三角缝合后打结，其余部分按线性缝合法处理
　　规则和技巧：
　　1、不规则伤口缝合时，尽量调节缝合方向至皮肤张力最小的方向。
　　2、修剪＂猫耳朵＂时避免去除过多皮肤组织，较小的＂猫耳朵＂可自行改善。
　　3、尽量避免使用图10A中的缝合方法 ，因为可能会造成尖端缺血坏死，三角缝合处愈合不良 。
　　特殊缝合方式
　　（一）皮内连续缝合
　　1、优点： 这种缝合技术的优点是通常只需要一个入口孔和一个出口孔。这样避免了过多的穿刺孔的上皮化，特别是在皮肤富含皮脂腺的区域，有益于减少术后瘢痕的形成。
　　2、缝合方法 （图11）缝针首先进入伤口一端附近的皮肤，并在皮内进入伤。然后将缝合线在真皮平面中以完全相同的长度穿过伤口的另一侧到达远端。然后缝针离开伤口远端的皮肤。通过对缝合线轻微的牵引来调节伤口边缘的长度，最后用＂纽扣＂、无菌手术胶带 等固定缝线以避免无意中移除。
　　图11：皮下连续缝合
　　A、进皮和出皮点在伤口两端，距切缘1cm，皮内以相同距离连续走行
　　B、缝合后关闭切口，牵引缝线调节两侧皮缘
　　规则和技巧：
　　皮下连续缝合仅适用于两侧皮缘长度相近的切口：
　　1、不太适合缝合曲线伤口，这会导致伤口的扭曲。
　　2、可应用倒刺线 来提高缝合稳定性。
　　（二）垂直褥式缝合（Donati缝合）
　　1、优点： 垂直褥式缝合的优点是更安全地重建深度差异较大切口，使得皮缘两侧较为平整，同时伤口外翻有助于避免形成沟状瘢痕，甚至上皮内翻，伤口愈合不良。
　　2、缝合方法 （图12）进针点位于切口边缘约4mm，然后在对侧皮缘相同距离处出针，随后在切口边缘约1mm处进针至对侧相同距离处出针。线结可稍紧使切口边缘外翻。
　　图12：进针点位于切口边缘约4mm垂直褥式缝合
　　A、所示为缝合方式，避免死腔形成，缝合前可修整皮缘以便于对齐
　　B、打结后皮缘稍外翻
　　规则和技巧：
　　作为替代方案也可使用半埋式垂直褥式缝合 （图13）。水平褥式缝合 也可使皮缘外翻，但是不如垂直褥式缝合稳定 。然而，褥式缝合的每一针都会产生四个缝合痕迹，而且会影响皮缘血运，使用时需格外谨慎。
　　图13：半埋式垂直褥式缝合
　　A、缝合进针点对侧不出针，挂住部分真皮组织后在同侧出针
　　B、随后打结关闭切口
　　来源丨好医术