腰痛之捉妖记（十四）能动还是能冻，神秘的骶髂（上）

　　腰椎诸骨，骶髂最苦 。骶髂关节将骶骨与髂骨紧紧联系在一起，成为整条脊柱的基石，犹如技巧运动中的底座托举大力士们一样，骶髂关节和骨盆除了要维持着腰椎基本的技巧性运动外，还要承受整个上半身的压力。作为腰骶部最大最紧密的负重关节， 骶髂关节是稳如磐石还是能够活动呢？解剖学派和手法学派的专家们争论的不可开交。
　　腰椎诸骨，骶髂最苦。
　　强直性脊柱炎让人谈虎色变，但几乎所有的强直性脊柱炎病变均累及骶髂关节， 源于骶髂关节的强直性脊柱炎如同中了寒冰绵掌一般，从骶髂到腰跨胸循颈至头颅，数年时间就可将整个脊柱悉数＂冻住＂，这种可怕的疾病，在确诊的时候多半已经到了中晚期，错过了最佳治疗时期，为什么我们不能早期诊断早期治疗呢？ 我们今天来共同探讨与思考 ＂骶髂关节错位＂、＂骶髂关节炎＂、＂强直性脊柱炎＂ 这些源于骶髂关节的病变。
　　骶髂关节 由髂骨的耳状面与骶骨的耳状面构成，其关节面凹凸不平，互相嵌合十分紧密，关节囊紧张而坚韧，并有许多坚强的韧带加固。 骶髂骨间韧带 位于关节面的后上方，连结于相对的骶骨粗隆和髂骨粗隆之间， 骶髂前韧带 和 骶髂后韧带 分别加强于关节的前后方。骶髂关节腔狭小，呈裂隙状，因而骶髂关节活动性很小，有利于支持体重和传递重力。
　　李义凯教授等解剖学专家认为，一般情况下，骶髂关节几乎是动不了的，李教授带领学生进行尸体解剖时，即便将腰骶骨盆一起煮烂，在这种情况下，骶髂关节人为性的也很难扳动，还要借助利斧等工具才能将骶髂关节勉强分离开，所以李教授等解剖学专家对于 ＂骶髂关节错位＂ 的诊断一直是质疑的。但在从事手法专业的同行眼中，骶髂关节不仅能动的，而且经常会出现错位，建立在 ＂骶髂关节半脱位＂ 理念基础之上的手法复位，治愈了一大批的骶髂关节错位患者。但是我们不得不承认的是，从事手法工作的同行们，对骶髂关节错位的诊断、治疗、疗效评价方面，缺少客观指标，多为主观上的判断。更有解剖学专家认为，所谓的骶髂关节复位成功的弹响声，是来源于腰骶关节，而非骶髂关节。
　　结合临床实践，笔者认为，骶髂关节是能动的，X片等检查很难反应出骶髂关节的错位，是因为骶髂关节的错位实在是太细小了，一二毫米的微小移位，很难在从影像学上找到客观支持。骶髂关节错位的诊断更多是靠仔细的查体来支持，比如 ：腰骶三角不等腰、髂嵴不等高、下肢不等长等。另外，骶髂关节的复位发力点同腰椎小关节错位复位发力点是不同的，骶髂关节复位成功的弹响声更沉闷，而腰椎关节的复位声要清脆的多。
　　从笔者和笔者老师的临床实践中，骶髂关节复位成功的案例非常多，在之前的博文中，笔者也列举了数例骶髂关节错位治愈的案例。 案例包括： 四十多岁女性，闭经三月，常规针药结合治疗，月经不下，后重新查体发现患者存在明显的长短腿，诊断为＂骶髂关节错位＂，予以手法复位，月经很快就下来了；还一个病例是一个高中女学生，月经紊乱并伴有尿频尿急症状，但是尿常规等辅助检查无明显异常，常规治疗无效，查体诊断为＂骶髂关节错位＂，手法整复后，上述症状逐渐消失！
　　骶髂关节错位后，除了骶髂关节周围韧带的紧张痉挛，产生腰骶部的疼痛外，还极易产生一些神经症状，如坐骨神经痛、会阴部神经痛等复杂的疼痛表现，甚至出现月经不调，尿频、尿急、遗尿、阳痿等，且久治不愈。上面两个病案便是明证。
　　骶髂关节一般非常稳定，一般没有强大外力是不会错位的。骶髂关节承受三方面的力，即躯干的重力，两下肢向内向上的支撑力以及耻骨联合的内聚力。这些力的静态和动态的协调是维持正常骶髂关节结构的主要力学因素，当有暴力作用或盆腔及周围组织结构病变时，导致这些力的平衡失调，容易发生骶髂关节错位。如超过生理活动范围以外的扭转、强大的外力和妇女怀孕期间体位不正或体质虚弱扭伤等。
　　妇女在妊娠期间，骶髂关节是逐渐张开的，中国人同西方人不同，十分重视坐月子，除了恢复气血平和，防止外邪乘虚而入等原因外，让妊娠期张开的骶髂关节缓慢的复原到原来的解剖位置上，也是其中一个重要原因。如果分娩后，不注意防护，过早或过度活动，造成骶髂关节没有恢复到正常解剖位置，其实就是一种骶髂关节错位。
　　当骶髂关节出现微小的错位时，关节周围的关节囊，韧带被拉紧，进而使该关节不能自行复位；或关节内负压增高，将滑膜吸入关节腔内，阻碍了关节的自行复位。
　　中老年骶髂关节错位，可能是由于慢性劳损、内分泌失调、韧带松弛、关节退变，从而使关节松弛引起本病。年老、体弱多病、肥胖、活动量少或长期久坐，使骶髂关节负重增加，肌张力弹性减弱，拉应力下降，导致骶髂关节失去正常稳定性，是产生骶髂关节骨错位的主要原因。
　　骶髂关节错位查体中常可发现以下体征：(1）患侧骶髂部有明显压痛，髂后上棘和骶髂关节部可有肿胀，耻骨联合处压痛，有时可触及痛性筋结，叩击疼痛可向臀部及下肢放射；(2) 两侧髂后上棘不等高，患侧下肢纵向叩击痛，双下肢不等长（相对长度）；(3) 屈髋屈膝试验、＂4＂字征、直腿抬高试验、单腿跳跃试验、床边试验、对抗性髋外展试验、骨盆分离挤压试验均可阳性。但屈颈和挺腹试验为阴性；（4）Ｘ线骨盆平片有时可显示患侧骶髂关节密度增高，关节下缘骨质增生，两侧关节间隙不等或重叠、毛糙；耻骨联合分离；髂骨横径宽窄改变；闭孔大小、形状改变；股骨颈变长或短等。 骶髂关节错位的骨盆平片影像我们常形象的称谓＂大耳朵、小眼睛＂或＂小耳朵、大眼睛＂，＂耳朵＂指的是髂骨，＂眼睛＂指的是闭孔。
　　骶髂关节后错位复位手法！
　　骶髂关节错位可分为骶髂关节旋前错位和旋后错位 。手法整复是最理想的治疗方法，其机理主要在于使错动嵌卡的小关节，在手法外力的被动作用下，通过活动小关节，解除嵌卡，使其复位，恢复正常的生理功能。骶髂关节错位确诊，首先要判断是前错位还是后错位，然后使用不同方法使其复位。手法治疗是反旋转及推动髂骨，向与原来暴力相反的方向进行，临 床常用复位手法有：侧卧牵抖冲压法、屈髋屈膝旋髋按压法、按骶搬髂法,脚蹬手拉复位法，推送复位法、过伸后推复位法、牵抖法等。 对慢性病变，腰骶部具有明显压痛区域进行针刀松解，之后再进行手法复位治疗，效果会更佳。
　　骶髂关节前错位复位手法！
　　手法治疗成功的标志：复位时多数可听到关节沉闷的＂咔嚓＂声响或关节轻度移动感。术后检查两侧髂后上棘在一水平线上，即两侧髂嵴等高、双下肢等长，患者痛减方为复位成功。
　　骶髂关节错位，目前已经形成了一套相对完整的诊断治疗标准，但是，客观的讲，目前对骶髂关节错位的诊断，主观性过强，客观依据稍显不足。李义凯教授曾对148例符合骶髂关节紊乱诊断的病例进行体格检查、辅助检查以及治疗等方面的研究，最终发现，在这些患者中，有58例符合臀中肌筋膜炎诊断、50例符合强直性脊柱炎诊断、20例符合致密性髂骨炎诊断、10例符合腰椎间盘源性腰骶痛诊断、其余10例为不明原因的骶髂关节病变。这说明， 骶髂关节错位的诊断标准，并不是其所特有的，而是一组可以引起腰骶痛疾病所共有的症候群。
　　骶髂关节病变，除了＂骶髂关节紊乱＂外，＂骶髂关节炎＂、＂强直性脊柱炎＂也是常用的原因，腰痛缠绵难愈爱反复，必是腰中有妖在作妖之捉妖记（十四）------能动还是能冻，神秘的骶髂（下）。我们下回继续！