腰痛缠绵难愈爱反复，必是腰中有妖在作妖之捉妖记（九）

　　脊椎骨，爱错位，手法复，效果好，效虽高，要谨慎，冰与火，两重天，
　　不见片，慎动手，环枢椎，尤谨慎，老年人，骨疏松，骨肿瘤，不少见，
　　拽脖子，要小心，颈椎骨，非毛巾，拧过劲，要人命，明诊断，定点扳，
　　巧用力，不蛮干，莫强求，弹响声，做到位，效亦佳，复位前，要放松，
　　针刀可，针灸行，软亦治，硬亦调，相协作，效率高。
　　上面这段＂三字经＂，是笔者2014年在北京跟随牟新老师学习手法时的涂鸦之作，在笔者的治疗体系中，各种针具、中药、手法是最重要的治疗手段，腰痛病的治疗中也不例外。在《腰痛病捉妖记系列篇》中，我们不妨也穿插些手法治疗的探讨，探讨之前先讲故事。
　　笔者最早接触手法是在2008年，那年笔者在山东省第一康复医院学习针灸，针灸科的郑主任犯了眩晕，反复发作，经久不愈，康复科的杨福主任让郑老师趴在床上检查后说，＂你这病的病根是骨盆歪了＂，头晕的病因竟然是骨盆歪了，这是什么＂歪＂道理？但事实胜于雄辩，经过手法治疗后，郑主任的眩晕症状再也没有发作过。这次治疗给了笔者很大震撼，但是由于各种原因，笔者未能跟诊杨主任，直到后来遇到牟老师，才圆了手法梦。
　　手法治疗疾病，中西医皆有所出，清代吴谦等所著《医宗金鉴·正骨心法要旨》中云:＂识其部位，一旦临证，机触于外，巧生于内，手随心转，法从手出＂，可谓是中医历代先贤的心得总结。中医的手法治疗，不仅仅包括我们所常见的推拿按摩，还包括难度更大的针对＂筋出槽＂、＂骨错缝＂为病理基础的理筋正骨手法，以及对骨折的闭合复位手法等等，在没有影像支持的条件下，传统中医正骨人凭借的是从小培养的手感，以及代代相传的经验，创造了一个又一个的奇迹。
　　近代中医正骨达人中最有名的可能就要数＂双桥老太太---罗有明＂了。罗老太本无名，曾经周总理夫人邓颖超腰部扭伤后躺在床上不能行动，经多方治疗无效，经罗老太一次治疗后，症状完全消除。周总理高兴的说：＂你在北京很有名，全国也有名，就叫‘罗有名’吧。＂后来罗老太处于谦虚考虑，就将＂名＂改为＂明＂，＂总理赐名＂也被传为佳话。
　　1983年，国家主席李先念外出访问前，突然扭伤腰部，疼得不能走路，躺下后连身也不能翻，罗老太按压指诊后行正骨手法，不足两分钟症状就完全消失。＂一掌击、一脚踢＂，＂借病人之力、用病人之实＂，罗老太善于在不经意之间，用简单的手法治好病人的骨伤，老太太90多岁还在看病，105岁时无疾而终。笔者的一位患者曾有幸接受过罗老太的治疗，据患者描述，老太太当年已经90多岁了，看似瘦弱的老太太，手法极其轻巧，一声清脆的弹响，瞬间就把他的颈椎错位给矫正了。
　　传承中医正骨是极其困难的事情，中医正骨大贤们的手感都是从小训练出来的，罗老太是从3岁就开始摸骨训练的。在北京学习时，我的老师跟一位中医正骨高手相熟，他们一派，从小兜里都揣着羊骨头，这种手感的培养，可不是几年的科班教育能够培养出来的。所以说，院校出来的，哪怕是推拿专业的博士，也未必就有很高的正骨水准。师承家传才是中医正骨的唯一途径。
　　西医也是有手法治疗的，其中最为出名的就是美式整脊手法了，美式整脊历史只有100多年，但是在其最鼎盛的时候，整个美国有美式整脊学院70多所，美式整脊可不是单纯凭借手感，影像学检查是其重要的辅助手段，建立在影像学基础上的＂半脱位＂，是美式整脊手法的理论基础，美式整脊主要就干一件事，就是让＂半脱位＂的关节，恢复到正常的解剖位置。美式整脊上世纪末传入我国，我的老师---牟新，就是比较早的一批学习者和传播者了。
　　笔者与牟老师相识于2013年的一次针刀培训班，牟老师给我们上了两天课，说实话，两天下来，笔者听的是一头雾水，什么也没学到，2015年笔者到北京求学，再次找到牟老师。牟老师宅心仁厚，明星富豪高价请他做保健，借口推辞，福利院的残疾老人来诊，分文不取，笔者去求学时，没花一分钱学费，连吃饭都是跟牟老师同桌。牟老师水平极高，他的舅舅是山东四大名中医之一，毕业于山东中医药大学的牟老师中西医理论基础极其深厚，从小练武又造就了强壮的体魄，手法操作得心应手。他对病人又极其负责，每个病人在整脊前都要经过他的学生半个小时的手法推拿，让全身的肌肉放松，自己再行手法操作，从骨盆、腰椎、胸椎、颈椎，整个脊柱的手法操作一气呵成，效果极其理想。
　　从北京学习回来，笔者的第一个手法操作对象是我爱人，我爱人经常会出现一过性的眩晕发作，晕的厉害的时候直接就摔倒在地上，我一直坚信她的主要病因就是上段颈椎的关节错位，但是没有手法操作功底的笔者一直无法治疗，回来后，即刻上手，一声清脆的弹响后，6年过去了，她的眩晕再也没有发作过。
　　相比牟老师而言，笔者的手法功底可谓是＂弱鸡＂，但是笔者更擅长于各种针具、中药、手法的联合应用，也就极大的弥补了其中的不足，结合我们的主题，分享笔者几个腰痛病的治疗病例。
　　腰痛治疗前。
　　病例一，代某，男，35岁，因腰痛1月于2015-11-28来诊。患者自述10多年前曾从高处坠落，伤及腰部，未在意，平卧休息数日后痊愈。于1月前不慎扭伤腰部，当时即感腰部疼痛，屈伸转侧不利，翻身起床困难，无双下肢放射痛，曾经当地中医院行相关检查，诊断为＂腰椎间盘突出症＂，建议手术治疗，后行当地诊所推拿治疗及口服药物，病情无明显好转来诊。查体：患者双肩不等高，左低右高，脊柱呈S形侧弯，左腰方肌第12肋缘下、左髂缘腰3、4横突尖附着点压痛（+），腰4、5棘突尖压痛（+），左侧冈下三肌压痛（+），腰部CT检查提示腰4/5椎间盘向后膨出3mm，综合分析，基本排除＂腰椎间盘突出症＂诊断，考虑患者腰痛发作与腰方肌为主的椎周肌群痉挛损伤，病变肌群牵拉造成的腰椎小关节紊乱有关，行相关部位针刀松解，术后行美式整脊全脊柱整复，患者感疼痛明显减轻，继以身痛逐瘀汤加减内服，以善其后。
　　2015-11-29，患者电话告知，＂腰部疼痛好了很多，身体感觉不斜了。＂嘱其行左侧腰方肌拉伸锻炼。
　　2015-12-31，患者再次复诊，已无腰痛症状，脊柱形态恢复正常。
　　腰痛治疗后。
　　不是所有的脊柱侧弯都能够得到有效纠正，有些腰椎侧弯根本是无法纠正的，但是患者的腰痛还是得治疗，怎么治，从＂筋＂入手，病例二是笔者曾经的一个住院病人。
　　严重的脊柱侧弯。
　　高某，女，39岁 ，工人，因＂腰痛10余年，加重伴右膝痛2年＂于2018-11-19入院。
　　现病史：患者约10余年前开始出现腰部疼痛，主要位于右侧腰部，呈阵发性钝痛，伴腰部活动受限，久坐久站及弯腰劳累后症状加重，无明显下肢放射性疼痛及麻木，未行特殊治疗，约2年前，腰部疼痛较前明显加重，夜间不能长时间平卧及右侧卧位，伴右膝关节疼痛，局部发凉，畏寒喜热，过度行走时膝痛加重，偶感颈项部僵硬不适，双上肢酸痛，无头痛头晕，无胸闷憋气，无腹痛腹泻，经针灸、推拿、理疗等治疗，效果不显，为求系统治疗，今来我院就诊，门诊经检查后以＂1.腰椎间盘突出症2.脊柱侧弯3.脊髓灰质炎后遗症＂收住入院。
　　既往史：3岁因患小儿脊髓灰质炎遗留左下肢功能障碍后遗症。
　　专科检查：脊柱下胸段及腰段呈明显左凸侧弯畸形，腰椎活动度检查：前屈30°腰部疼痛（+），后伸10°疼痛（++），右侧屈25°疼痛（+），左侧屈25°，左右旋转30°，L3-5棘突间及椎旁右侧压痛（+），叩痛（-），右侧腰方肌肋缘、髂嵴附着点压痛（+），无明显放射痛，双侧臀上皮神经投影区压痛（-），双侧梨状肌下口压痛（-），左下肢较右下肢短缩约3cm，左臀部及左下肢肌肉萎缩，肌力4级，其余三肢肌肉未见萎缩，肌力正常，四肢肌张力及皮肤浅感觉基本正常，右膝关节轻度肿胀，皮温触之凉，髌骨上侧及内侧广泛压痛，主被动活动未闻及弹响，双侧浮膑试验（+-），研磨试验（-），双下肢直腿抬高试验阴性。生理反射：双侧肱二头肌反射（++）、肱三头肌反射（++）；两侧膝腱反射（++）、跟腱反射（++）；两侧髌阵挛和踝阵挛阴性；病理反射：双侧Hoffmann’s sign(-)、Babinski’s sign(-)、Openheim’s sign（-）。
　　入院诊断：中医诊断： 腰痛病（血瘀气滞证）西医诊断：1、腰部慢性软组织损伤2、脊柱侧弯3、右膝关节骨性关节炎4、混合型颈椎病5、脊髓灰质炎后遗症。
　　诊疗计划：
　　1.疼痛科护理常规，二级护理，普通饮食，留陪人。
　　2.完善入院检查：血尿常规、肝肾功，心电图、脊柱DR片、腰椎MRI等辅助检查。
　　3.治疗上给予中药封包、热敏灸等中医综合治疗，必要时行局部小针刀治疗。
　　4.中医治则：活血祛瘀、补益肝肾、温通经脉、通痹止痛。内服煎剂应用身痛逐淤汤加减，具体方药如下：
　　桃仁 10g 红花 10g 炒杜仲 15g 秦艽 12g
　　川牛膝10g 烫狗脊15g 羌活 12g 独活 15g
　　防风 15g 桑寄生30g 细辛 6g 黑顺片15g
　　干姜 12g 熟地黄 30g 黄芪 30g 当归 15g
　　川芎 15g 醋五灵脂15g 炙甘草 6g 桂枝 12g
　　桑枝 30g 白芍 20g
　　水煎200ml，早晚温服，日一剂，共5付。
　　方中桃仁、红花活血祛淤止痛；秦艽、羌活、独活、防风、桑枝疏风祛邪、通络止痛；当归、川芎、白芍养血活血：炒杜仲、烫狗脊、桑寄生、熟地黄补益肝肾；川牛膝引药下行直达病所；细辛、黑顺片、干姜、桂枝温经散寒、通络止痛；黄芪补益正气；五灵脂、川芎行气祛淤止痛；炙甘草调和诸药。诸药相合，共奏活血祛瘀、补益肝肾、温通经脉、通痹止痛之功。
　　外用中药封包治疗以四子散为主，具体方药如下：
　　吴茱萸 60g 炒介子 60g 苏子 60g 莱菔子 60g
　　上诸药，炒热封包外敷，日一次，每次30分钟。
　　方中吴茱萸、炒介子、苏子、莱菔子性温热，炒热外敷，诸药相合，可共奏温通经脉，理气活血，通络止痛之功。
　　5. 针灸治疗以通经活络为主，针刺处方如下：
　　阿是穴 颈椎夹脊穴 肩井（右） 天宗
　　肝俞（双） 肾俞（双） 肩髃（右） 肩髎（右）
　　曲池（右）
　　针法：阿是穴、颈椎夹脊穴、肩井（右）、天宗、肩髃（右）、肩髎（右）、曲池（右）行提插捻转泻法，肝俞（双）、肾俞（双）行提插捻转补法 ，阿是穴连接电疗机，选择连续波。留针30分钟，每日1次，7次1疗程。
　　方义：阿是穴、颈椎夹脊穴位于病变部位，属于局部取穴；肩井（右）、天宗、肩髃（右）、肩髎（右）、曲池（右）为手太阳小肠、手阳明大肠经穴位，属于循经取穴，有活血祛瘀、通络止痛的作用；肝俞（双）、肾俞（双）为足太阳膀胱经背腧穴，为脏腑精气输注之所，具有补益肝肾，强筋壮骨之功。
　　6.辨证施护，避风寒，慎起居，畅情志，调饮食。
　　入院后，结合患者症状、体征、影像综合分析，患者腰痛与脊柱严重畸形造成右侧腰方肌扭曲牵拉有关，治疗上暂以保守治疗为主，必要时行腰方肌附着点针刀治疗。
　　2018-11-23 11:02 小针刀松解术操作记录
　　患者俯卧于治疗床，取腰部右侧腰方肌肋骨缘、髂骨缘附着处阳性点，共9部位，记号笔标记，常规皮肤消毒，铺无菌洞巾，取4号针刀快速刺入，达右腰方肌肋骨缘、髂骨缘附着处，纵疏横剥数针出针刀，依次松解各治疗点，肌肉痉挛严重处调转刀口垂直肌纤维走行，提插切割1-2刀，术后压迫止血5分钟，无菌纱布包扎，术后患者反映良好，安返病房。
　　2018-11-24 08:53 宋国政副主任医师查房记录
　　今日宋国政副主任医师查房，患者自述昨日行针刀治疗后，腰部疼痛明显减轻，疼痛主要位于右侧腰部，呈阵发性钝痛，腰部活动可，夜间能平卧入眠，但仍不能长时间右侧卧位，右膝关节疼痛如前，局部发凉，畏寒喜热，过度行走时膝痛加重，颈项部僵硬不适减轻，双上肢酸痛缓解，纳可，眠安，二便尚调，舌质瘀暗，舌苔薄白，舌体大小适中，脉沉弦。查体：神志清楚，脊柱下胸段及腰段呈明显左凸侧弯畸形，腰椎活动度检查：前屈60°腰部疼痛（+），后伸20°疼痛（+），右侧屈35°疼痛（+），左侧屈35°，左右旋转40°，腰椎棘突间及椎旁无压痛，右侧腰方肌肋缘、髂嵴附着点轻压痛（+），右膝关节轻度肿胀，皮温触之凉，髌骨上侧及内侧广泛压痛，主被动活动未闻及弹响，双侧浮髌试验（+-）。颈椎核磁共振检查结果已回：符合颈椎退行性变MR平扫表现。宋国政副主任医师查房,指出患者因脊柱极度扭曲，导致腰方肌被动拉伸劳损，通过针刀松解，使腰痛缓解明显，夜间能平卧入眠，治疗上继续以中医保守疗法治疗为主，同时注意腰方肌保护，密切观察病情变化。
　　2018-11-29 13:30 宋国政副主任医师查房记录
　　今日宋国政副主任医师查房，患者述腰部疼痛明显减轻，呈轻微隐痛，腰部活动可，夜间能平卧入眠，但仍不能长时间右侧卧位，右膝关节疼痛稍有减轻，局部发凉，畏寒喜热，过度行走时膝痛加重，颈项部稍有僵硬不适，无双上肢酸痛，纳可，眠安，二便尚调，舌质淡暗，舌苔薄白，舌体大小适中，脉弦。查体：神志清楚，脊柱下胸段及腰段呈明显左凸侧弯畸形，腰椎活动度可，腰椎棘突间及椎旁无压痛，右侧腰方肌肋缘、髂嵴附着点无压痛，右膝关节轻度肿胀，皮温触之凉，髌骨上侧及内侧广泛压痛，主被动活动未闻及弹响，双侧浮髌试验（+-）。右膝关节核磁共振结果已回，示：符合右膝关节骨性关节炎，髌骨软化症，腘窝囊肿MR平扫表现。宋国政副主任医师查房，建议择日行髌周软组织针刀松解，余治疗继续从前，并调整中药处方，以活血祛瘀、补益肝肾、温通经脉、通痹止痛为治则，具体方药如下：
　　K 桃 仁 10g K 红 花 10g K 全 蝎 3g K炒杜仲 15g K川牛膝 10g K烫狗脊 15g K 独 活 15g K绵萆薢 20g K 防 风 15g K桑寄生 30g K 细 辛 6g K黑顺片 20g K 干 姜 12g K熟地黄 30g K 黄 芪 30g K 当 归 15g K 川 芎 15g K炙甘草 6g K 桂 枝 12g K 蜈 蚣 2g
　　共5副,每副200ml,每日1剂 每日2次,冲服。
　　方中桃仁、红花活血祛淤止痛；独活、防风疏风祛邪、通络止痛；当归、川芎养血活血：炒杜仲、烫狗脊、桑寄生、熟地黄补益肝肾；川牛膝引药下行直达病所；细辛、黑顺片、干姜、桂枝温经散寒、通络止痛；黄芪补益正气；全虫、蜈蚣搜风通络；萆薢渗湿消肿；炙甘草调和诸药。诸药相合，共奏活血祛瘀、补益肝肾、温通经脉、通痹止痛之功。
　　2018-11-30 14:36 小针刀松解术操作记录
　　患者仰卧于治疗床，右膝关节屈曲，膝下垫枕，取右膝腓侧副韧带起止点、髌骨内侧支持带、胫侧副韧带起止点压痛明显处及髌上囊点，共10点，记号笔标记，常规消毒取4号针刀快速刺入，达骨面，纵疏横剥数针出针刀，依次松解各治疗点，术后压迫止血5分钟，无菌纱布包扎，术后患者反映良好，安返病房。
　　经上述综合治疗后，患者腰膝疼痛症状基本缓解，并于2018-12-07 出院。
　　随访：患者出院后半年随访，述颈腰膝疼痛感轻微疼痛，但可耐受。
　　讨论：
　　结合症状、体征、影像、舌脉综合分析，该患者诊断基本明确，但先天畸形所造成的器质性改变，已无法纠正，该患者出现的一系列疼痛症状，与脊柱严重畸形造成椎周软组织慢性损伤有关，尤其是右侧腰方肌的扭曲牵拉，小针刀松解术通过对软组织的松解，相对纠正了力线失衡，解除了对相关神经的刺激，同时结合中药内服补益肝肾、活血通经；针灸治疗通阳理气、舒筋活络；从而达到了较理想的治疗目的。
　　腰痛缠绵难愈爱反复，必是腰中有妖在作妖。慢性腰痛病人，作乱之妖除了前期博文中描述的一众肌肉、韧带等软组织外，往往还伴有骨组织的协同作案，也就是＂筋骨同病＂，＂在筋守筋，在骨守骨＂，＂筋骨同病＂，就要＂筋骨同治＂了，不过，笔者的治疗顺序一般还是＂先筋后骨＂。
　　＂筋病＂不再赘述，＂骨病＂的诊断笔者多会结合影像资料，影像学的介入，不管是对于精确诊断，还是排除畸形及其他意想不到的病变，都是极有好处的，没有影像学的介入，盲目的手法治疗，是极其危险的，＂不见片，不动手＂，既是对患者的保护，也是对医生的保护。
　　对于＂骨病＂的手法治疗，我们也不能过于盲目自信，因为在很多情况下，病人已经形成的骨骼错位改变，是很难＂扳动＂的，强行的手法操作，只会造成不必要的损伤，所以手法适应症的选择尤为重要。中医正骨高手的那种长期训练下达到的＂手摸心会＂的感觉，一般人是很难达到的，但是现代医疗条件下的影像学检查，往往可以弥补我们这方面的一些不足。在明确诊断，选择好适应症后，以影像学为引导，合理的配合药物、针具，再结合手法操作，往往能收到理想的效果。
　　在腰痛病的治疗上，很多情况下，手法就是我们的最佳选择，比如腰椎小关节紊乱。
　　人体的腰椎 ,其后关节由上位椎骨的下关节突及下位椎骨的上关节突所构成。小关节面有软骨覆盖 ,具有一小关节腔 ,周围有关节囊包绕 ,其内层为滑膜 ,能分泌滑液 ,以利关节运动。腰椎关节突关节面的排列则为半额状位及半矢状位 ,其横切面近似弧形 ,对伸屈、侧屈及旋转均较灵活。因为腰骶部活动范围较大 ,所以腰骶后小关节亦较松弛。
　　当腰部突然闪扭、弯腰前屈和旋转运动时 ,小关节间隙张开 ,关节内负压增大 ,滑膜即可进入关节间隙中。如果伸屈时关节滑膜被夹于关节间隙 ,就会造成小关节的滑膜嵌顿或小关节半脱位。滑膜可因关节的挤压而造成严重的损伤。滑膜和关节囊有丰富的感觉和运动神经纤维 ,因而引起剧烈的疼痛和反射性肌痉挛。如不及时解脱嵌顿 ,就会产生慢性严重腰痛和关节炎。
　　在这种情况下，手法治疗是本病的有效疗法。但是，本病发作时，往往会伴随着腰椎肌肉的保护性痉挛，强行手法操作未必能够收到理想效果，甚至可能造成不必要的肌肉损伤， 笔者的做法是先行针灸治疗，取穴包括远端穴位后溪、腰痛穴、太阳经首尾穴等，并嘱患者平卧情况下，带针缓慢晃动身体，半小时后起针，大多情况下，患者腰痛都会得到不同程度的减轻，此时再施行手法，往往即刻收到立竿见影的疗效。
　　＂在筋守筋，在骨守骨，筋骨同病，先筋后骨＂  ，不管是针、药、还是手法，我们治疗的最终目的还是＂骨正筋柔，气血以流＂的状态。治病不易，与诸君共勉。