来如暴风骤雨，痛似刀割火烧，面对疼痛之王，我们该咋办？（上）

　　每天都会接诊到形形色色的痛症患者，但是，要评选＂疼痛之王＂，可能真的非＂三叉神经痛＂莫属了，来如暴风骤雨，痛似刀割火烧，＂天下第一痛＂可不是浪得虚名的。
　　＂疼痛之王＂------＂三叉神经痛＂。
　　什么是三叉神经痛呢？三叉神经痛是三叉神经分布区一支或多支的发作性剧烈的抽痛、刺痛、放射痛、灼痛、刀割样或点击痛样疼痛，疼痛常从面颊、上颌等部位开始，而后迅速扩散，其疼痛剧烈难以忍受，犹如电击、烧灼、针刺、刀割、撕裂样,疼痛程度可自由发挥想象。
　　我的痛，你不懂。
　　三叉神经痛多在40岁以上发病，女多男少，比例约为3∶2，发病长期固定在某一分支，尤以第二、三支多见，亦可两支同时受累。疼痛以面颊、上下颌或舌最明显；口角、鼻翼、颊部和舌等处最为敏感，轻触即可诱发，故有＂触发点＂或＂扳机点＂之称。疼痛可引起反射性面肌抽搐，口角牵向患侧，并有面红、流泪和流涎，称痛性抽搐。严重者，说话、吃饭、洗脸、剃须、刷牙以及风吹等均可诱发疼痛发作，以致病人精神萎靡不振，行动谨小慎微，甚至不敢洗脸、刷牙、进食，说话也小心，惟恐引起发作；每次发作时间仅数秒至2分钟，突发突止。间歇期完全正常，痛次数较少，以后多增加并加重。病程可呈周期性，每次发作期可数天、数周或数月不等。缓解期亦可数天至数年不等。一般神经系统无阳性体征。稍微留点面子的是，其疼痛范围绝对不超越面部中线，亦不超过三叉神经分布区域，一般单侧发病，极少出现双侧发病。
　　三叉神经痛可分为原发性（症状性）三叉神经痛和继发性三叉神经痛两大类，其中原发性三叉神经痛较常见。原发性三叉神经痛是指具有临床症状，但应用各种检查未发现与发病有关的器质性病变。继发性三叉神经痛除有临床症状，同时临床及影像学检查可发现器质性疾病如肿瘤、炎症、血管畸形等。继发性三叉神经痛多见于40岁以下中、青年人，通常没有扳机点，诱发因素不明显，疼痛常呈持续性，部分患者可发现与原发性疾病的其它表现。脑部CT、MRI、鼻咽部活组织检查等有助诊断。
　　稍微留点面子的是，三叉神经痛一般是单侧发病。
　　三叉神经痛常误诊为牙痛，很多时候往往将健康牙齿拔除，甚至拔除全部牙齿仍无效，方引起注意。单侧青光眼急性发作也常可误诊为三叉神经第1支痛，青光眼为持续性痛，不放射，可有呕吐，伴有球结合膜充血、前房变浅及眼压增高等。在治疗上，西医方面首选的是药物治疗，卡马西平是我们临床中最常选用的药物，对70%的患者止痛有效，但是，大约1/3的患者不能耐受其嗜睡、眩晕、消化道不适等副作用。保守治疗无效的患者也可以采用手术治疗。现行的西医三叉神经痛诊疗程序线图如下：确诊三叉神经痛的患者------口服药物（无效或不可耐受者）------三叉神经及半月神经节封闭术（无效或效果不佳者）------半月神经节经皮射频热凝术或球囊扩张压迫术（无效者）------伽马刀（无效者）------开放手术（三叉神经根微血管减压术）。笔者在山东省千佛山医院进修学习的时候，疼痛科刘垒主任就经常采用半月神经节经皮射频热凝术进行治疗，效果还是比较理想的，但是术后大多会遗留患侧面部麻木感觉迟钝的后遗症。
　　笔者在早年的诊疗工作中，对三叉神经痛的治疗畏之如虎，没有底气，往往口服药物效果不理想，就直接作转诊处理，但随着临床经验的积累，却发现通过针药结合治疗三叉神经痛，往往会取得意想不到的的治疗效果。病程较短的患者可以达到临床治愈，病程较长的患者也往往可以通过综合性的治疗使疼痛迅速缓解。但是，在大部分西医人眼中，中医是治不了三叉神经痛的，但事实真的是如此吗？分享病例前，先看中医是怎么理解三叉神经痛的。
　　三叉神经痛属于中医学中的＂面痛＂范畴中，参照普通高等教育＂十一五＂国家规划教材《针灸学》证候分型包括：
　　1.风寒外袭证：多有感受风寒史，畏寒怕冷，多遇寒病情骤发，面颊剧痛难忍，得热则减，面颊常怕风，伴有鼻塞流涕，苔薄白，脉浮紧。
　　治法：疏风散寒，温经止痛。
　　推荐方药：葛根汤加减。
　　2.风热上犯证：常遇风得热引发，面部痛如火灼，遇热加重，得凉稍减，口干喜冷，大便干，小便黄，舌边尖红，苔薄黄，脉浮数。
　　治法：疏风清热，通络止痛。
　　推荐方药：升麻葛根汤加减。
　　3.胃火上冲证：患者素有蕴热，胃热薰蒸，风火上升而致，症状为面颊部阵发性灼热样剧痛，面红目赤，牙龈肿痛，口臭便秘，舌红苔黄，脉滑数或洪数。
　　治法：清胃泻火，祛风通络止痛。
　　推荐方药：清胃散加减。
　　4.气血瘀滞证：久病入络或有外伤史者，头面部刺痛或如刀割样，部位固定不移，夜间痛甚，舌边或舌尖多有瘀斑或瘀点，苔薄白，脉沉涩。
　　治法：行气活血，祛瘀止痛。
　　推荐方药：血府逐瘀汤加减。
　　以上就是教材上的分型，但从笔者的临床诊疗中看，这种分型还是有所欠缺的。其一，气血瘀滞证选择治疗头面部瘀血证的通窍活血汤，似乎比治疗心胸瘀血的血府逐瘀汤更合理些；其二，根据发病部位及经络辨证，面痛属于手足三阳经病变，病症等多以热证为多，热自何来，除了上述分型中提及的上焦风热及胃火外，我们也不能忽视了肝胆之火及痰热，以及因邪热稽留导致的阴伤，所以结合其他医家的观点，笔者建议增加三种临床类型如下：
　　5.肝胆火旺证:常因忧思愤怒等情志刺激而诱发。症见患侧面部突作阵发性灼热疼痛,或电击样闪痛,伴面红目赤烦躁易怒,夜寐不宁,胁肋胀痛,口苦咽干,溲赤便秘,舌质红,苔黄脉弦数。
　　治法:清泄肝胆，凉血止痛。
　　推荐方药:龙胆泻肝汤或小柴胡汤加味，或用《中医症状鉴别诊断学》中的面痛三号方。该方组成包括：柴胡、郁金、山栀、青黛、丹参、地龙、当归、赤芍、川芎、陈皮、丹皮、甘草。
　　6.痰火上攻证:常因进食时发作,多见于体丰形胖的患者。症见患侧头面呈胀闷剧痛,局部喜冷,口干不欲饮,头昏头重,胸脘痞闷,口吐痰涎,舌苔黄厚而腻,脉弦滑。
　　冶法:化痰泄热,活络止痛。
　　推荐方药:黄连温胆汤加减。
　　7.阴虚阳亢证:常因睡眠不是或守夜、劳倦诱发。症见患侧头面抽掣样剧痛,伴两颧红赤五心烦热,或失眠健忘,头晕耳鸣,腰疲乏力,舌红少苔,脉弦细数。
　　治法:育阴潜阳,镇静止痛。
　　推荐方药:镇肝熄风汤加减。
　　中医不仅有药，还有针，在针的方面除了传统意义上的毫针，火针以及针刀在三叉神经痛的治疗也有着非常出色的疗效，篇幅太长，只能下篇分享。
　　＂把下乡纪事化，把看病故事化，将治疗通俗化＂，我是威海市中医院全科医生宋国政，未来一年，我将在威海市泊于医院挂职服务，我会根据基层实践，结合临床生动案例，用中西医两种思维来分析，用通俗易懂的语言来描述，希望能够在中西医融合、基层卫生建设、学术交流、心声流露等方面，为同行、朋友、民众提供一点点力所能及的帮助！码字不易，如果您赞同我的观点，请关注、点赞或转发，谢谢了！
　　＂全科医生讲医事，基层实践纪事＂(五十四），下回继续！