颈项僵硬爱落枕，肩背痛到骨缝里，到底哪里出了问题？

　　上篇说到背痛的一个很常见的病因------ 菱形肌损伤， 今天开山见水，不再卖关子，接着探讨肩背疼痛的另外一个重要病因------ 肩胛提肌损伤 。博文先从笔者的求学故事开始。
　　上世纪末，疼痛科和疼痛治疗莫说对患者，对医生都是一个崭新的话题，没有发达的网络，也没有太多可借鉴的经验和查阅的书籍，1999年，笔者从书店角落里淘到一本 《小针刀疗法》 ，对自己有了很大的提升，为了进一步提高技术，2004年笔者来到北京针刀总医院学习。当时的学习班开班主讲的就是 针刀发明人朱汉章教授。
　　朱汉章老师音容笑貌依在。
　　早期的针刀学习班学员可谓是良莠不齐，有洛杉矶中医药大学的教授，有三甲医院的主任医师，也有乡村赤脚医生，朱汉章教授开课时就给了我们一个下马威。他笑呵呵的问了我们一个问题： ＂谁知道肩胛提肌在哪里啊＂ ，这不是拉低我们的智商吗？大部分人举起了手， ＂肩胛提肌起自颈椎横突，止于肩胛骨内上角＂，＂不错不错，那谁补充一下是起自于颈椎那几个横突呢？＂＂起自于上四颈椎横突尖＂，＂很好很好，那起自于上四颈椎横突尖的哪里呢？＂ 这时，已经没有几个人举手了，但仍有极少数人能接的上来， ＂起自于上四颈椎横突尖的后结节＂，＂那我再问，起自于上四颈椎横突后结节的哪里呢？＂ 全场一片哑然，因为这几乎是当时解剖教材能提供的最精细解剖部位了， ＂我补充下哈，肩胛提肌起自于上四颈椎横突后结节的下1/2，我们针刀只有扎到这里，才是对肩胛提肌起点的最精确松解部位＂ 。朱老已经离开我们15年了，但朱老严谨的治学理念影响了一代又一代的针刀人，很多人抱怨针刀疗效差，风险大，不得其术是次要的，没有掌握好扎实的解剖病生理知识，才是最主要的原因， 凡是针刀做的成功的医生，没有一个不是一本活脱脱的解剖书。
　　陌生而又熟悉的肩胛提肌。
　　言归正传，接着探讨肩胛提肌。肩胛提肌由来自颈3、4、5的肩胛背神经支配，位于颈项两侧，肌肉向上部位于胸锁乳突肌深侧，下部位于斜方肌的深面，为一对带状长肌， 起自1～4颈椎的横突后结节的下1/2，肌纤维螺旋斜向后外下行，止于肩胛骨内上角和肩胛骨脊柱缘的上部，再详细一点说，来自于上4颈椎横突尖的肩胛提肌纤维，在肩胛骨脊柱上缘到肩胛骨上角的排列顺序是按颈1、2、3、4的次序附着的，颈1最下，颈4 最上 ，为什么要这么吹毛求疵呢？只为我们的精准治疗做准备，暂且按下不表。
　　肩胛提肌，顾名思义，有上提肩胛骨并使肩胛骨下回旋的作用。其颈椎端固定时，可使肩胛骨上提和下回旋，肩胛骨端固定时，一侧收缩，使头向同侧屈和轻度回旋；两侧收缩，使颈后伸。他是颈椎周围负担很重的一块肌肉，许多颈椎病变都有肩胛提肌损伤的参与。
　　颈背疼痛和颈项僵硬的元凶之一---肩胛提肌损伤。
　　肩胛提肌损伤是引起项背疼痛和颈项僵硬的主要原因之一。当肩胛提肌损伤后，它会将疼痛或酸胀感投射至肩胛骨上内侧缘，甚至投射到肩胛骨前侧或肩背侧。由于肩胛提肌肌束的紧张牵拉，往往会导致脖子僵硬、无法左右旋转，颈肩部疼痛，颈椎转动受限，严重时，双侧肩胛提肌损伤会导致无法转头向后看，单侧损伤时，无法向损伤的一侧转头。肩胛提肌损伤也是引起落枕的主要原因， 肩胛提肌损伤与痉挛牵拉，会造成颈椎关节突关节紊乱或错位的病理基础，也为反复落枕埋下了隐患此外，劳累、外感受凉等是该病症状加重的主要诱因。
　　在体格检查方面，常可发现：患侧肩胛骨脊柱缘和内上角上端以及第1～4颈椎横突尖处，多可扪及明显压痛和条索，常有患侧抬肩畸形，患侧上肢后伸受限，上肢后伸，并将肩胛骨上提或内旋，引起疼痛加剧，或不能完成此动作。
　　肩胛提肌背面就覆盖着斜方肌，那如何判断是肩胛提肌还是斜方肌出现损伤了呢？我们可以用 抬臂头颈侧屈实验 来测试。当抬起手臂，头向健侧侧屈，如果患侧疼痛加重，则说明是肩胛提肌为病变肌肉。因为抬起手臂时，头向健侧侧屈，肩胛骨做上回旋，肩胛骨的上角会向下走，肩胛提肌被拉长，而手臂抬起的时候，斜方肌是缩短的。因此，抬肩臂时，肩胛提肌已经被拉长，而头做侧屈时，肩胛提肌更加紧张，而出现疼痛症状。相反，如果没有诱发疼痛，则说明是斜方肌出了问题。
　　诊断是治疗的基础，解剖是治疗的基石。
　　治疗上， 首先要建立正确的生活习惯：1、一个高度合适的枕头（两肩宽度的1/3到1/2左右，可用荞麦皮填充，不要填充的太实）；2、面对电脑屏幕时，正身端正，后背挺直，头不向前伸头；3、不长时间低头工作、学习、打电脑、玩游戏、看书、玩手机。4、不长时间单肩背包；5、不躺在床上看电视、看手机、看书等；6、保持愉悦的工作与生活心情。
　　同时，要适当休息，减少活动，也可以口服非甾体类消炎镇痛药，中药汤剂可以 葛根汤系列方为底 ，酌加活血通经类药物，具体可参考菱形肌损伤篇，不再赘述。相对保守疗法，笔者更倾向于针刀治疗，针刀操作得当，大多都可以收到理想的治疗效果。
　　根据针刀医学慢性软组织损伤的理论，小针刀对肩胛提肌起止点及肌腹部阳性点，通过松解粘连，减张减压，从而使颈背部的动态平衡失调得到恢复，此病就可以收到良好的效果。针刀操作规范如下：
　　体位：患者骑跨于治疗椅上，患侧手绕胸前放置于健侧肩峰处，使肩胛骨内上角翘起，静坐低头。
　　操作：如压痛点在肩胛骨内上角的边缘，将刀口线方向和肩胛提肌纵轴平行，针体与背平面成90°角刺入，上下摆动摸索到达肩胛骨内上角边缘，提插切割纵疏横剥数刀，如针下有韧性感，可多扎几针行通透松解，必要时，可调转刀口线90°，横切数刀；如在颈椎横突尖部存在压痛点，在颈椎横突部进针刀，刀口线方向和颈椎纵轴平行刺入，达横突尖部后结节时，作纵疏横剥数针出针刀，刀口线始终在横突尖部骨面上活动（没有足够的针刀操作经验，笔者不建议在颈椎横突尖进行针刀操作，尤其是颈1、2横突尖）；如肌腹部存在阳性点，刀口线与肌纤维平行，刺入皮下，通过皮肤、皮下组织，当针下遇有酸胀感时，即为病变肌束层面，行纵疏横剥2—3下即可，切不可进针过深。
　　肩胛提肌损伤病例临床非常常见，随机分享一例两周前治疗病例。
　　女患，54岁，长期伏案工作，因左项背部酸痛2年来诊。患者来诊时诉其左肩胛骨内上区域及左侧颈项部持续性酸痛，并感颈项僵硬，颈椎向左转动受限，曾间断推拿治疗，疼痛稍有缓解，近来感症状逐渐加重，来诊。体格检查时发现：患侧左肩胛骨内上角可扪及数个条索状韧性物，压痛（++），颈5-7椎体左侧肩胛提肌肌腹部压痛（++），患者左侧转颈功能受限，过度左转可引起上述区域疼痛加重。行相关部位针刀松解，一周后其家人告知，病情基本痊愈，嘱其三月内严格限制颈背过度劳累，使病损肌肉得到最大程度的康复。
　　近期所写两篇博文，是结合近期临床病例临时掺插，明日继续腰痛系列捉妖篇。
　　＂把下乡纪事化，把看病故事化，将治疗通俗化＂，我是威海市中医院全科医生宋国政，未来半年，我将继续在威海市泊于医院挂职服务，我会根据基层实践，结合临床生动案例，用中西医两种思维来分析，用通俗易懂的语言来描述，希望能够在中西医融合、基层卫生建设、学术交流、心声流露等方面，为同行、朋友、民众提供一点点力所能及的帮助！码字不易，如果您赞同我的观点，请关注、点赞或转发，谢谢了！
　　＂全科医生讲医事，基层实践纪事＂(六十九），下回继续！