腰痛缠绵难愈爱反复，必是腰中有妖在作妖之捉妖记（六）

　　书接上文，继续我们的主题： 腰痛缠绵难愈爱反复，必是腰中有妖在作妖之捉妖记（六）------深山之中有妖情，原是髂腰在作乱。
　　藏不住了，隐藏很深的髂腰肌。
　　＂髂腰肌＂ 主要由 髂肌 和 腰大肌 构成。髂肌起自髂窝，腰大肌起自腰1-5椎体的前外侧方和横突，腰大肌还有一个小跟班------腰小肌，起于胸椎12及腰1椎体侧面， 腰大肌、腰小肌和髂肌一起组成髂腰肌群 ， 经腹股沟韧带的深处下至髋关节的前面而止于 股骨的小转子 ，受腰丛肌支(胸12腰1—4)支配。可屈与外旋大腿，下肢固定时使骨盆和躯干前屈。不过值得一提的是，大部分书籍只是把＂髂肌＂和＂腰大肌＂作为＂髂腰肌＂的组成部分，而不包括腰小肌。
　　髂腰肌可算是妖界的一个花心大萝卜，为达目的，同闺蜜协同合作，为有牵制，同情敌藕断丝连。 协同肌是帮助主动肌和拮抗肌共同完成动作或者稳定的肌肉，阔筋膜张肌、耻骨肌、长收肌、短收肌、缝匠肌、大收肌的前部、股薄肌、腰方肌等都是髂腰肌的协同肌联盟，拮抗肌是在主动肌收缩完成动作的过程中，位于主动肌相反一侧并同时松弛和伸长的肌肉，髂腰肌的拮抗肌包括骶棘肌、臀大肌、臀中肌等。这些肌群共同维持躯干和骨盆之间的力线平衡，上述维持脊柱和骨盆姿势肌之间的失衡，就可造成躯体疼痛和功能障碍。
　　协同和拮抗，进取与稳定的诠释。
　　髂腰肌损伤 在临床中十分常见，可分为急性损伤和慢性劳损两种。由于跌仆、堕坠，或行走凸凹不平的道路、或跳跃，或强力旋扭，使髋关节过度后伸或旋转，可致髂腰肌急性损伤；慢性劳损患者除了因为急性损伤经久不愈之外，久坐或长期驾车的人群，使髋关节始终是处在屈曲状态，会导致髂腰肌长期处在缩短状态，肌肉弹性变差，久而久之，这种慢性劳损造成的非正常状态，就会使得髂腰肌肌群变得不同程度的紧缩或者萎缩，当髂腰肌延展度出现问题时，会导致髋关节伸展受限，当我们从座位上站立起来时髋关节后伸受限，短缩的腰肌使骨盆过度向前倾，这种姿势称为骨盆前倾，也会导致腰椎产生了代偿性的过度后伸，这种腰椎前凸给椎管内和椎周施加过多的压力，进而产生或加重了各种原因的腰痛。接下来汇总下 髂腰肌损伤的临床表现 。
　　髂腰肌急性损伤者多有急性损伤史，腰部疼痛剧烈；躯干呈前屈位（弯腰）保护性姿势，不能直立；站立时往往用手扶住腰部或腹部，坐位时往往双手撑于椅子，仰卧时腿不能伸直；咳嗽或者打喷嚏时疼痛加重。
　　慢性损伤者临床表现为腰痛（脊柱旁的深层疼痛）；可出现腹痛不适、背下部痛、腹股沟和大腿前面的疼痛无力感，腰膝酸软；早期可为＂静息痛＂，仰卧平躺睡不着觉，躺着到坐起时或坐位站起时即刻腰痛，屈髋休息后缓解；晚期可出现牵拉不适、小腹寒痛，腹泻、性功能障碍等相关症状；涉及相关内脏疾病症状，可有单一或多发症状，或左右两侧症状轻重不同。可出现脊椎弯曲（腰椎侧弯、骨盆前倾），骨盆不对称，臀部歪向对侧；坐位起立、半弯腰及双手抱重物时疼痛（+）； 可出现髋关节伸屈活动受限；髂腰肌所在部位深压痛（+）和股骨小转子部位强烈压痛（++）。
　　我们的髂腰肌是否存在问题呢？我们也可以自己测试一下。 背部靠墙站立，双脚打开与髋同宽，慢慢的抬起你的膝盖到你的胸部直到你的大腿上部与地面平行。保持这个姿势30秒。如果不行，那就说明你的髂腰肌还是有点弱哦！
　　测测自己的髂腰肌。
　　除此之外，患者是否存在髂腰肌病变，我们也可以通过托马斯实验检查来鉴别。
　　托马斯实验，鉴别髂腰肌是否紧张。
　　托马斯检查:被检查者仰卧，腰部紧贴检查台，下肢下垂在检查台边缘，双手抱住一侧膝关节向上拉，使大腿靠近胸廓部，观察另一侧下肢是否伸直。髂腰肌紧张阳性结果：若另一侧的髂腰肌紧张，则不能伸直该侧下肢，表现为大腿抬离检查台。
　　可能很多亲想不到，在临床中，很多啤酒肚的产生都是与髂腰肌的慢性劳损息息相关的。 试想一下，髂腰肌挛缩------腰椎过度前凸------骨盆后倾------腹肌松弛------肠管等脏器沉积到下腹部------小腹外凸------＂啤酒肚＂的基本构架就有了 。＂当你老了，眼泪低垂，肚子上的肉，在腰前摇摇欲坠......＂，罢了罢了，不要唱了，还是好好练练我们的髂腰肌吧，练好髂腰肌，你还是你那个销魂的烟火。
　　写到这里，已经把笔者认为的髂腰肌损伤最合理的治疗方法写了出来，没错，就是针对髂腰肌的康复训练。
　　笔者不是专攻手法，只是把手法作为临床治疗中的一种治疗手段而已，而真正专门从事手法治疗的专业人员，都会把髂腰肌康复训练做的很好，汇总几种常用的髂腰肌康复方法分享给大家。
　　（一） 自我拉伸 ：需要拉伸侧的腿下跪，另一侧腿弓步向前伸出，躯干始终保持伸直。双手放在弓步腿上，使得重心压在该侧。此时后面跪下的一侧髂腰肌有明显的牵伸感。一次10秒，一组3次。
　　自我拉伸髂腰肌。
　　（二） 辅助拉伸 ：康复者弓箭步姿势，如果没有垫子要在后侧腿膝盖处垫上书或者靠垫，避免膝盖受伤，上身挺直，整个重心往前放，收紧腹部和臀部，做骨盆后倾，然后身体水平向前移动，感觉大腿根部有牵拉感，保持静态伸展10~30秒；避免出现剧烈疼痛。同时可配合竖脊肌、臀大肌和腹部肌群的强化训练，能获得长期稳定的疗效。
　　强化髂腰肌。
　　在髂腰肌其他治疗方法中，急性损伤患者，除了制动，还可以口服活血化瘀、消肿止痛的中成药或汤剂，慢性性损伤除了内服药物、康复训练外，有明确适应证的，也可以采用小针刀松解术治，在笔者的治疗患者中，笔者只曾经在髂腰肌止点股骨小转子附着点处进行过针刀治疗，曾见过有大咖通过腹腔行腰大肌的针刀松解，权衡利弊，不建议亲们尝试。
　　髂腰肌损伤实际上是可以细分为髂肌损伤和腰大肌损伤两种类型。 但由于髂骨的保护，髂肌损伤比腰大肌损伤要少见的多，但笔者上周还真接诊了一例单纯髂肌损伤的患者，加上之前的腰大肌损伤病例，汇总分别分享给大家。
　　单纯髂肌损伤。
　　髂肌损伤病例： 患者田某，男，37岁，因＂右髂前疼痛3年＂来诊。患者于3年前劳作后，坐在路边休息，起来时发现右下肢屈曲不能伸直，跛行，勉强行走时感髂前疼痛，未在意，未行特殊处理，疼痛持续加重，后经当地医院行相关检查未发现明显异常，自行回家休息半月后，疼痛缓解，之后右髂前区域疼痛反复发作，口服镇痛药及休息后可缓解，于2019年7月经威海市立医院行超声检查诊断为＂右髂肌损伤＂，但未予以特殊治疗，病情基本如前。来诊时根据患者自述，其疼痛点位于右髂前上棘前内侧深在部位，从腹壁按压无明显压痛点，结合患者的彩超检查，＂髂肌损伤＂诊断无疑，但是治疗上，笔者除了给患者适当的康复训练指导外，真的是有心无力了。回想患者最初的发病时期，其实就是一个典型的髂肌痉挛，如果当时适当的做一些适当的髂肌拉伸训练，口服一些比如美索巴莫、氯唑沙宗等肌松药，可能患者已经获得痊愈，但是错过了最佳治疗时期的髂肌痉挛，就会持续挛缩，局部血液循环障碍得不到改善，乃至后来出现髂肌钙化等慢性损伤病理表现。根据患者的体征表现，患者的损伤部位靠内靠上，针具的治疗风险较大，手法拉伸等保守治疗还是笔者认为的最好方案。
　　腰大肌损伤病例： 王某，66岁，因＂反复腰痛8年，加重10余天＂于2019-01-17入院。患者的腰部疼痛，以左腰部为重，可放射到左臀部及大腿外侧，呈阵发性刺痛，腰部僵硬，俯仰转侧坐起活动受限，不能伸腰久坐，行走时需弓腰前行，不能平卧，只能侧卧入睡，偶感上腹部胀痛，无双下肢麻木，纳眠可，大便干，小便调。查体：脊柱生理弯曲存在，腰椎前屈、后伸、旋转功能受限，L2-S1棘突间压痛（+），叩痛（+），以L2/3棘突间为重，胸10至腰5椎旁左侧骶棘肌肌腹压痛（+），左腰方肌第12肋骨下缘、左2/3/4横突尖、左髂骨上缘附着点压痛（++），左髂腰肌止点压痛（+），左阔筋张肌肌腹部及髂胫束中下段压痛（+），双侧臀上皮神经投影区压痛（-），双侧梨状肌下口压痛（-），四肢肌肉未见萎缩，肌力、肌张力及皮肤浅感觉基本正常，右下肢直腿抬高50°，左下肢直腿抬高试验60°，双髋4字试验（+-）。腰椎CT:腰椎退行性改变,L2-3椎管狭窄。腰椎核磁共振:符合腰椎退行性变，L1/2、L2/3、L4/5椎间盘突出致L2/3狭窄、硬膜囊明显受压MR平扫表现。
　　腰椎CT影像截图。
　　腰椎核磁影像截图。
　　多学科会诊后诊断为：腰椎间盘突出症，责任间盘为L2/3，建议手术治疗，但患者拒绝手术，在卧床休息、针灸、理疗、热敏灸、中草药等保守疗法的基础上，必要时行硬膜外神经阻滞加椎周软组织针刀松解。当时的治疗方案如下：
　　1、治疗上给予中频脉冲电治疗、中药封包、热敏灸等中医综合治疗；
　　2、予以布洛芬缓释胶囊0.3 bid po抗炎镇痛，20%甘露醇125mlivdrip qd脱水减轻神经根水肿治疗，必要时行硬膜外神经阻滞、小针刀松解术等治疗；
　　3、中药治以活血行气，祛瘀通络，通痹止痛，拟应用身痛逐瘀汤加减，整方如下：
　　炒 桃 仁 12g 红 花 12g 川 芎 15g 秦 艽 15g
　　炒 白 芍 30g 醋 没 药 12g 当 归 15g 醋五灵脂 15g
　　醋 香 附 15g 川 牛 膝 15g 地 龙 15g 甘 草 6g
　　醋延胡索 15g 续 断 15g 全 蝎 5g 烫骨碎补 15g
　　木 瓜 15g
　　共4副,每副200ml,每日1剂 每日2次,煎服。
　　方中桃仁、红花、没药、地龙、全虫活血祛淤，通络止痛；秦艽疏风通络；当归、白芍、川芎养血活血：续断、烫骨碎补、川牛膝补益肝肾，川牛膝兼能引药下行直达病所；五灵脂、香附、元胡行气祛淤止痛；甘草调和诸药。诸药相合，共奏活血行气，祛瘀通络，通痹止痛之功。
　　4、针灸以活血通经，理气止痛为主，治疗方案如下：
　　攒竹 瞳子髎 足窍阴 至阴
　　膈俞 阳陵泉 志室 阿是穴
　　膈俞、阿是穴连接电疗机，选择连续波。留针30分钟，每日1次。
　　方义：攒竹、至阴为足太阳膀胱经次穴、尾穴，瞳子髎、足窍阴为足少阳胆经首尾穴，四穴相配，取首尾强通太阳、少阳经脉之意；志室、阿是穴位于病变局部，膈俞为八会穴之＂血会＂，可活血化瘀，缓急止痛；阳陵泉为足少阳胆经经穴，为八会穴之＂筋会＂，诸穴合用，可共奏活血通经，理气止痛之功。
　　经上述治疗，患者腰痛症状逐渐减轻，但仍不能伸直腰部及平卧入眠，最后行左股骨小转子髂腰肌附着点及股直肌阳性点针刀松解及拉伸手法，患者腰痛基本缓解，亦能挺直腰杆，平卧入眠了。其实这个患者就是同时伴有的腰大肌损伤，腰大肌由腰丛神经支配，引起该患者腰大肌损伤的病因也包括椎管内因素，所以该患者的治疗效果是椎管内治疗和椎周治疗的双重效应。
　　虽然笔者的水平有限，但是可以保证的是，笔者分享的病例都是真实的，用真实的病例做中西医两种思维的临床分析，是笔者一贯的做法。《腰痛缠绵难愈爱反复，必是腰中有妖在作妖之捉妖记》系列篇，再写就是第七篇了，能写的肌肉损伤就剩下多裂肌、回旋肌等稳定肌了，除了肌群，韧带筋膜损伤、小关节紊乱等病变都是值得一写的，还有准备最后写的腰椎间盘突出症，任重而道远，继续努力。
　　＂把下乡纪事化，把看病故事化，将治疗通俗化＂，我是威海市中医院全科医生宋国政，未来半年，我将继续在威海市泊于医院挂职服务，我会根据基层实践，结合临床生动案例，用中西医两种思维来分析，用通俗易懂的语言来描述，希望能够在中西医融合、基层卫生建设、学术交流、心声流露等方面，为同行、朋友、民众提供一点点力所能及的帮助！码字不易，如果您赞同我的观点，请关注、点赞或转发，谢谢了！
　　＂全科医生讲医事，基层实践纪事＂(六十七），下回继续！