腰痛缠绵难愈爱反复，必是腰中有妖在作妖之捉妖记（二十五）

　　笔者的临床随笔 《腰痛捉妖记》 系列篇在写到第二十四篇时，因为挂职尾期工作及回到医院总部新科室建立等原因，一度中断，随着科室工作逐渐步入正轨，笔者将在工作之余继续笔耕不辍，把临床中经历的真实案例分享总结给大家。未来将 分篇论述  治疗，专业性会更强些， 分别是 ＂注射篇＂、＂针刺篇＂、＂针刀篇＂、＂中药篇＂、＂手法篇＂、＂艾灸篇＂。
　　在最近的收治病人中，几位严重的腰椎间盘突出症患者值得总结一下。
　　严重的腰椎病
　　病例一，高某某，男，69岁，腰痛10余年，加重伴双下肢麻痛2月余来诊。从症状上来看，患者存在着严重的间歇性跛行；从查体上来看，患者腰3—骶1棘突间处压痛、叩击痛（++），腰4/5椎体两次关节突关节处深在性压痛（+），双下肢直腿抬高不足50°；从影像学来看，患者存在椎体滑脱、椎体终板炎、多节段椎间盘突出等多种椎管内致病因素。综合分析，引起患者腰腿麻痛的最直接原因就是椎管内病因，病因清楚了，接下来的就是治疗了。但是在来诊之前，患者也接受了多种治疗，效果不是十分理想。从临床经验来看，这种情况的病证，最理想、最直接的保守治疗方法就是椎管内注射，经过两次的硬膜外神经阻滞治疗，再辅助针灸、中药等方法，患者的症状迅速缓解，预计近日即可出院。
　　巨大的腰间盘突出，近乎塞满了椎管！
　　腰椎间盘突出虽巨大，但未必一定要手术。
　　直腿抬高不足40°变90°，是一次治疗，一周后复查的结果。
　　病例二，谭某某，女，47岁，因左下肢麻痛3月来诊。在来诊之前，患者经腰椎核磁共振检查诊断为腰椎间盘突出症，而且影像提示突出的椎间盘巨大，结合患者的体征及左下肢直腿抬高实验不足40°，多家医院给出的定论是必须手术治疗，而且建议开放性手术。对于手术治疗方案，谭女士是很抵触的，于是尝试多种保守治疗，但是效果普遍不理想。来诊当日，予以相关节段椎管内注射治疗及小针刀椎间孔外口松解术，术后配合中药内服，仅仅一次的治疗，患者的临床症状迅速缓解，7日后复诊，左下肢直腿抬高实验已经超过80°，乐观估计，谭女士的手术是可以避免了。
　　病例三的患者很令笔者感动，这是一位千里之外的医学同行，三甲医院主任医师，在火车上躺了10几小时到威海请笔者诊治。作为笔者的医学前辈，因为在网上看到笔者的拙作，便联系到了我，同上两位患者一样，前辈也是被下肢麻痛困扰了数月，但保守治疗却没有收到效果，结合症状（下肢麻痛、间歇性跛行）、体征（长短腿、髂外三肌条索压痛、直腿抬高实验阳性）、影像学资料（腰4/5椎间盘突出）综合分析，前辈属于椎管内外病因并存，经过相关节段的硬膜外神经阻滞+黄韧带松解+小针刀外周松解+手法调脊柱，几天以后，前辈的临床症状已经缓解了八成以上。
　　在腰痛病的保守治疗方法中，笔者所常用的就是开篇所述的六种基本方法，注射疗法作为疼痛治疗的主要西医治疗技术，同中医各类治痛技术相辅相成，互为弥补，大大的提高了临床疗效。于亚洲、史可任、宋文阁、柳登顺………一大批的注射疗法先贤们，通过不断的临床实践与摸索，使注射疗法的安全性和疗效得到了一步步的提高。笔者最开始开展的注射疗法，就是从几位先贤的视频及书籍中一点点学习汇总而来的。
　　在腰痛病的注射疗法中， 硬膜外腔注射、椎间孔外口注射、腰大肌间沟注射、痛点注射 是临床最常用的几种注射技术，也将是笔者本篇详解的重点，其中，硬膜外腔注射根据注射点的选择不同，又分为 传统硬膜外注射、侧隐窝注射、骶管注射 三种途径，这三种椎管内注射治疗对于腰椎间盘突出症等椎管内病因的治疗效果尤为显著，上述三个病例便是明证，而且类似的治疗效果在临床上也并不稀奇。
　　笔者20年前曾兼职麻醉医生，从那时起，笔者进行的椎管内注射操作，粗粗统计，应该不下4000例，笔者的第一篇国家科技核心论文 《四联综合疗法治疗腰椎间盘突出症的临床分析》 ，就是对这种技术进行改良后的总结，感兴趣的亲们可以网上查阅。这种椎管内注射技术，从上世纪末问世到现在，曾经救治了大量腰椎间盘突出症病人，使数不清的病人规避了手术治疗，但是，硬膜外注射，作为一种临床操作难度比较大的治疗技术，只有少数麻醉医师、疼痛科医师才能操作，而且这种技术有着严格的适应证，如何准确的选择合理的适应证，如何配合其他技术的临床应用，也是对临床医生诊疗水平的考验。由于专业特点及其他各种原因，即便是很多医生同行，也不是十分了解这项技术，真正能够有机会接受这种治疗的病人并不多。
　　诊断是治疗的基础，解剖是诊断的基础。
　　诊断是治疗的基础，解剖是诊断的基础，想要掌握熟练的注射治疗，没有清晰的立体解剖概念是不可想象的，先来看解剖。
　　腰椎椎管是由腰椎椎骨的椎孔共同串成的一条骨纤维性管道，其前壁由椎体后面、椎间盘后缘和后纵韧带构成，后壁为椎弓板、黄韧带和关节突关节，两侧壁为椎弓根和椎间孔，管内容纳脊髓及其被膜等结构。硬脊膜与椎管内面的骨膜及黄韧带之间的狭窄腔隙称硬膜外隙，内呈负压状态，有脊神经根通过。构成椎管壁的任何结构发生病变，如椎间盘突出以及黄韧带肥厚等因素均可使椎管腔变形或变狭窄，或直接对相关神经根等内容物造成刺激卡压，或局部无菌性炎性物质对其产生刺激及引起代谢障碍，而引起一系列症状。临床上进行的硬膜外注射治疗，就是把药物注入硬膜外腔，对病变靶点进行直接治疗的一种手段。
　　夜已深沉，对上述几种注射技术的总结，还需要参考查阅更多的医学资料，以严谨的态度分享给感兴趣的亲们，今日暂且打住， 腰痛缠绵难愈爱反复，必是腰中有妖在作妖之捉妖记（二十五）------注射篇（下） ，咱们下回继续。
　　我是威海市中医院全科医生宋国政 ，笔者所在的针灸八科作为一个新成立科室，＂中医为主，西为我用＂的全科思维，是我们科室的专业理念，以各类针具加手法加中药的综合治疗方法，是我们的主要治疗手段，＂急慢性头痛、颈椎病、腰椎间盘突出症、肩周炎、膝关节骨性关节炎、痛风、脊柱源性疾病、带状疱疹及后遗神经痛、面瘫、关节积液、足跟痛、腱鞘炎＂是我们针灸八科的重点十二大病种，＂以疗效为先，与中医同行＂，我们一直在努力。