下肢酸胀麻痛，走几步就得歇会儿，一定是腰椎间盘突出引起的吗？

　　过了十五，春节就算彻底过去了，再过300多天，新的一年又将来到，生活一如既往的重复着。春节刚过，基层医院的住院病人并不是太多，但是外来病人不少，有乳山的，荣成的，文登的，经区的，今天分享的这个病例是今天来诊的文登患者。
　　治疗坐骨神经痛，明确病因是关键！
　　邓老哥年近六旬，一看就是精神矍铄的农家精壮汉子，除了务农，常年带人在外面挖树坑贴补家用，极少生病，连感冒药也很少吃。大约一年前，邓老哥出现了右下肢从臀到小腿肚的持续性酸胀麻痛，休息后减轻，行走后加重，并日渐严重，近几个月甚至行走四五十米就要歇息一会儿，不然的话，就会感到右小腿肚子酸胀麻痛，到文登整骨医院行腰椎CT检查，诊断为＂腰椎间盘突出症＂，予以口服药物等保守治疗，无明显效果来诊。
　　坐骨神经-全是最粗大的神经。
　　乍一看，患者症状上属于典型的坐骨神经痛发作，还伴明确的间歇性跛行，腰椎CT提示多节段腰椎间盘突出，甚至直腿抬高试验都不超过60°，这不是一个妥妥的＂腰椎间盘突出症＂吗？但是，邓老哥可不这么认为：＂我腰好好的，一点都不痛，我的病不在腰上＂，虽然接诊的医生用各种解释来证实老哥的腿痛就是腰突造成的，但是，邓老哥就是不相信。
　　再先进的检查终究只是辅助检查，医生看病靠的是人，而不是机器，这次邓老哥还真是没错的，为什么这么说呢？接着看我们的查体和治疗。
　　来诊时详细指下查体:腰椎生理曲度存在，无侧弯，无明显压痛叩击痛，腰椎活动可，右臀部梨状肌起点及肌腹部压痛明显，右小腿三头肌外侧束压痛明显，右下肢直腿抬高试验60°，右梨状肌试验阳性。
　　患者的坐骨神经痛是没错的，但是未必一定就是腰椎间盘突出诱发的，我们再来了解下坐骨神经的解剖。坐骨神是人体最长最粗大的神经，由腰神经和骶神经组成，从腰骶部椎管内出发，经臀肌深面，自梨状肌下孔出骨盆后，经股骨大转子和坐骨结节之间，下降至股骨背侧，并沿大收肌后面，半腱肌、半膜肌、股二头肌之间下降，途中发出肌支至大腿的屈肌，分支至大腿背侧肌群。坐骨神经在到腘窝以前，分为胫神经和腓总神经，支配小腿及足的全部肌肉以及除隐神经支配区以外的小腿与足的皮肤感觉。
　　从解剖学的角度来看，坐骨神经循行任何部位的卡压、炎症刺激等因素都可以诱发坐骨神经痛发作，并非只有腰椎间盘突出一种原因，即便是患者存在多节段的椎间盘突出。从查体的角度来看，患者存在典型的梨状肌和小腿三头肌刺激症状，以及相关的试验阳性，即便患者存在直腿抬高试验阳性，但这也不是腰突证的特有指征，梨状肌病变同样也可以出现。所以综合分析，笔者认为，邓老哥患的是梨状肌综合征，而不是腰椎间盘突出症。
　　我块头小，但不代表我不重要，因为我跟坐骨神经是闺蜜。
　　什么是梨状肌综合征呢？我们继续来了解一下。从现行教材来看，梨状肌综合征是是作为引起急慢性坐骨神经痛常见的一种常见病因来介绍的，但事实上，从笔者20多年的临床诊疗工作经验来看，原发性梨状肌综合征并不多见，为什么呢？原因很简单，梨状肌作为一块很小的深层肌肉，上面还覆盖着臀大肌，毗邻着臀中肌等大肌肉保护，就算是存在各种损伤因素，一般也很难轮到他的份。原发性损伤少见，但继发性损伤并不少见，解剖是按人画的，人不是按解剖长的，事实上，彩色图谱上一块块孤立的肌肉，都是通过筋膜仅仅连在一起的，打个不恰当的比方，我们买猪后肘肉，都是一整块的，可不是一小块一小块的。这就决定了，臀大肌、臀中肌、臀小肌、阔筋膜张肌等相邻外层肌肉的损伤挛缩，也可以通过相互连续的筋膜牵拉梨状肌，而梨状肌受到牵拉，该肌间隙或该肌上，下孔变狭窄，挤压其间穿出的神经、血管，因此而出现的一系列临床症状和体征。但是，本例患者还真是一例原发性梨状肌综合征，因为邓老哥除了右梨状肌起点及肌腹部位，相邻的肌群都没有明显的阳性体征。
　　继续结下梨状肌综合征的临床表现，有心的亲们可以对比下，是不是跟腰椎间盘突出症很相似呢？
　　疼痛是本病的主要症状，以臀部为主，并可向下肢放射，严重时不能行走或行走一段距离后疼痛剧烈，需休息片刻后才能继续行走。患者可感觉疼痛位置较深，放射时主要向同侧下肢的后面或后外侧，有的还会伴有小腿外侧麻木、会阴部不适等。严重时臀部呈现＂刀割样＂或＂灼烧样＂的疼痛，双腿屈曲困难，双膝跪卧，夜间睡眠困难。大小便、咳嗽、打喷嚏时因腹压增加而使患侧肢体的窜痛感加重。检查可见：1.直腿抬高试验阳性：直腿抬高在60°以前出现疼痛为试验阳性。2.梨状肌紧张试验：具体步骤如下：患者仰卧位于检查床上，将患肢伸直，做内收内旋动作，如坐骨神经有放射性疼痛，再迅速将患肢外展外旋，疼痛随即缓解，即为梨状肌紧张试验阳性。这是梨状肌综合征的常用检查方法。在治疗上，传统非手术疗法包括(1)非甾体类消炎镇痛药口服治疗；(2)理疗或按摩；(3)压痛点封闭疗法(4)开刀手术，开刀的目的是将梨状肌切断，或将坐骨神经同梨状肌和／或软组织行粘连松解，但是创伤太大，患者很难接受。笔者的治疗方法是用直径0.8mm的小针刀行梨状肌局部松解术，经过4针的针刀松解后，患者直腿抬高当即恢复到90°，下床后，在走廊上行走了几个来回，也没有出现原来的下肢酸胀麻痛症状，不相信的老汉甚至还尝试性的跑了几步。今日是邓老哥的首日治疗，明日将继续行中药外敷、雷火灸等巩固性治疗。
　　还是那句话，医生看病，是人在看病，而不是机器在看病，再精密的仪器也只是辅助性检查。
　　＂把下乡纪事化，把看病故事化，将治疗通俗化＂，我是威海市中医院全科医生宋国政，未来一年，我将在威海市泊于医院挂职服务，我会根据基层实践，结合临床生动案例，用中西医两种思维来分析，用通俗易懂的语言来描述，希望能够在中西医融合、基层卫生建设、学术交流、心声流露等方面，为同行、朋友、民众提供一点点力所能及的帮助！码字不易，如果您赞同我的观点，请关注、点赞或转发，谢谢了！
　　＂全科医生讲医事，基层实践纪事＂(五十五），下回继续！