实用大全腹腔镜下缝合与打结

　　开放手术中打一个方结所需的技巧与腹腔镜下缝合打结完全不同。打结的难度受几个因素影响。与同样的开放手术相比，腹腔镜器械较长、移动范围受限、触觉反馈减弱。
　　而且，与人眼立体视觉相比，目前投入应用的绝大多数视频系统没有优势可言。此外，放大15倍的视野要求术者按比例调整移动速度及提高移动效率，以在合理时间内完成操作任务。
　　戳孔位置
　　理想情况下，持针器纵轴应平行于拟缝合关闭的切口。持针器末端应很容易抵达术野，腹腔内的器械长度应只有其总长一半（15 cm）。辅助抓钳能很舒适的从对侧移至切口。两器械与镜头的夹角应在 60-90 度（图1）。最少也应有三个戳孔。镜头位于抓钳与持针器之间的后方时得到的视野是最「自然」的。
　　这种理想位置有时是不切实际的，那么另一种可接受的位置就是镜头从两器械的一侧观察术野。任何时候都不要把镜头摆在两器械的对面来观察术野，因为这时得到的画面是反的（镜像），而且不利于精确操作器械。此外，戳孔距离太近的话（<7 cm）将导致器械之间互相打架，并且使阻挡镜头视野。
　　图 1. 腹腔镜缝合时戳孔的正确位置。镜头在后方，位于两缝合器械之间，后两者以斜角进入术野
　　用于腹腔镜下缝合的理想戳卡应该既允许粗器械（直径 10 或 12 mm）也允许细器械（直径 5 cm）通过同一个接口，而且它应该足够坚韧，可以耐受缝针多次进出而不损害密封圈导致漏气。市场上有许多一次性戳卡具有以上特性。而当使用非一次性戳卡时，缝针应该反折着通过接口进入腹腔。
　　缝合时双手都需要派上用场。螺纹、气囊或者缝合的方法都可以固定戳卡，以防止缝合过程中术者拔出腹腔内器械时不小心带出了戳卡。训练有素的第一助手应该在任何时候都能以正确的角度将组织递给针尖，使缝合操作变得更为简单。使用无损伤器械有助于防止组织意外损伤。如果术者为达到某个特定角度而苦苦奋斗，那么最好是再增加一个戳孔。预计术中需用到大量缝合操作时，开始阶段仔细的设计戳孔位置尤为重要。
　　材料
　　1. 缝线
　　缝线的选择（肠线、丝线或合成线，单股线或编织线，可吸收线或非可吸收线）与开放手术没什么区别。打结过程中肠线容易卡在戳孔里。这个问题可以通过使用合成线来解决（2-0 或 3-0 聚二恶烷酮线），它在打结时很容易滑动。尽管新的合成纤维有较高的抗张强度，但单股线很难操作，因为尾部的＂记忆效应＂不利于有效打结。
　　因此，合成线需要打更多的结以防止结头散开。体内打结只需要留 8-15 cm长的缝线，以减少穿过组织拖拉缝线的次数。在体外打结时则需要较长的缝线（60-90 cm），以便能抵达术野后再从同一戳孔拉到体外。
　　2. 缝针
　　共有三种不同曲率的缝针：直针、雪橇针、弯针（图 2）。直针很容易放好位置并被持针器抓持，但很难沿弧线缝合组织。
　　使用直针时，辅助抓钳必须将邻近组织抓起去包裹针尖。
　　雪橇针（针体为直，针尖弯曲）像直针一样抓持，但其优势在于弯曲的针尖可以沿弧线穿过组织以减少损伤。
　　弯针是最难摆好位置并被持针器正确抓持的。弯针的优点在于缝合组织时与开放手术时的习惯相同。通过旋转手腕，弯针可以很明确穿过组织而不造成撕裂。
　　图 2. 缝针类型（A：直针；B：雪橇针；C：弯针）
　　缝针和缝线需要反折着通过戳卡，以防止损伤气阀。为了反折缝线进入戳卡鞘，需距针尾至少 5 mm抓线。
　　显然，腹腔镜手术中不宜用普通不带线缝针，因为它们需要反复过早的取出。大弯针可能无法通过 10 mm戳卡，如果一定要用大弯针，可以换大直径戳卡，也可以临时拔除戳卡，将缝针直接经切口送入体内。
　　图 3. 持针器反折（A：器械插入戳卡鞘；B：距针尾至少 5 mm抓线；C：器械和针退入鞘中）
　　3. 持针器
　　一般说来持针器应该能稳固的抓持缝针，能将针固定在 90 度位置，释放缝针时动作平滑，并且抓线时不会损伤缝线。枪式持针器使手腕处于生理休息位，但同时操作笨拙，可能导致皮神经损伤，因此很多时候都被同轴的持针器所代替，后者旋转更为方便。同轴持针器使术者能毫无阻碍的进行更为精细的操作。
　　许多外科医生喜欢持针器上带两个均可活动的菱形带齿钳嘴，它们可提供更好的抓持强度。而弹簧式持针器能提供预设的钳嘴角度（右侧弯曲 45 度，左侧弯曲 45 度，或 90 度），但固定的角度会限制缝合的灵活性并且不适于体内打结。
　　良好设计的辅助抓钳有助于体内缝合与打结。辅助器械的弯曲尖端有利于体内打结时绕线圈，且不会阻碍术区视野。逐渐平滑变细的钳尖可以防止线圈卡在钳杆上。当然，锐利的钳尖需要引起警惕，因为它可能刺伤肝脏和脾脏，锋利的钳嘴也可能损伤缝线。将器械尖端一直放在视野范围内有助于预防医源性损伤。
　　术者在操作中需要放松。在腹腔镜缝合过程中，肘部和肩部外展以及颈部肌肉紧张将导致手臂迅速疲劳。许多外科医生都在腰际水平抓持器械。进行精细缝合操作时，器械需在肩水平抓持并以指尖操作。手术台的高度和位置应该调整到术者最舒适的程度。例如，进行上腹部器官手术时，术者最方便的位置是站或坐在截石位患者外展的两腿之间。
　　持针
　　将缝针夹在持针器钳嘴最适当的位置是单眼视野下最困难的操作之一。如果操作正确，术者的辅助抓钳能迅速引导缝针并以完美的 90 度角传递给持针器。然而，很多时候术者在初步持针后仍需要调整角度。如果术者没有注意正确持针，缝针很容易在钳嘴中滑动或割裂组织。
　　有几种不同方法可以调整持针器钳嘴里已经夹好的针。松松抓持的呈斜角的直针可以很容易调整到 90 度角，方法是缓慢外退持针器直到缝针靠近戳卡鞘边缘。
　　对于弯针而言，当持针器松松抓持且允许其旋转时，可轻轻牵拉线尾来调整其方向（图 4）。抓线过紧会损伤或磨损它。除了传递缝针的方法，很多医师喜欢将针摆放在肝脏或胃的表面，然后以特定的角度拾针，这就不需要持针器与辅助抓钳两者的运动协调配合。
　　在空中迅速持针的一种方法是，将持针器钳嘴张开包住持线的辅助抓钳杆，然后顺杆及线滑动直至夹针，辅助抓钳轻叩缝针调至最终位置。
　　图 4. 翻转缝针方向（A：辅助抓钳牵拉缝线使缝针在持针器钳嘴间转动；B：缝针已经调至反向）
　　体外打结
　　体外打结可用于结扎血管、拉拢组织、重建器官、手工吻合等，指在腹腔外做结然后用推结器推至术区，最常应用方结或滑结。
　　体外打结有几个缺点限制了其应用。
　　首先，打结过程中往往在缝线一头经戳卡拉出体外之前，另一头就已经穿过了组织。而使用长线则可能在做结与压结的过程中割裂组织。
　　其次，引入缝线和拉出缝线的过程都可能导致戳卡漏气。体外打结过程中助手用手指按压封住戳卡口可以减少漏气。而使用新型高流量注气机可以迅速补充逸出的气体，弥补气腹的突然丢失。
　　第三个常见问题是，使用推结器体外推结时可能导致组织的撕裂。为了避免撕裂，应该把推结器想象成医生手指的延伸来使用。在标准的打结过程中，把结推向组织时不应该带张力牵拉缝线。而推结过程中助手用钳子在组织附近夹住缝线有助于减少缝线的张力。
　　1. 预制结（Preformed Knots）
　　EndoLoop（爱惜康公司）和 Surgitie（美国外科公司）都是预制滑结，可以用来结扎蒂状物，如血管、胆囊管、阑尾根部等。套圈也可以用来关闭囊状结构的开口阻止内容物漏出（例如破裂的胆囊）。
　　预制套圈折叠后可由 3 mm戳卡置入体内。以抓钳穿过套圈抓稳蒂状物组织（图5）。套圈顺抓持器械下滑套住蒂状物，推动推杆塑料末端并拉紧缝线，将套圈紧紧的结扎在蒂状物上。最后用剪刀剪断缝线，至少留 5 mm长的线尾。正确放置套圈的关键是，将推杆末端正好放在结头最后收紧的地方。
　　Pre-Tied Endo Knot（爱惜康公司）是一种附带缝针的预制结。缝线穿过组织后，针和线都从同一个戳卡中退出腹腔内。预制结顺一次性推结器滑下，并被推结器推入腹腔内。这种预制结是一种改良的路德结，它安全可靠，尤其是使用能遇水膨胀的铬制肠线时。
　　图 5. A：预制套圈；B：套过抓持器械后，将蒂状物分离出来；C：套圈滑向适当位置并收紧
　　2. 路德结（The Roeder Knot）
　　常使用的是附带长线（60-90 cm）的缝针。缝过组织后，缝线的两端都从同一戳卡中退出腹腔内。
　　助手将手指按压在戳卡孔上减少漏气并分开两线尾。先做一个半结，用拇指和无名指夹住结头（图 6A）。用游离线尾绕两线三圈（图 6B）。再将线尾穿过最后做出的线圈（图 6C）。
　　路德结的一种变种是最后还要将线尾穿过最先做出半结的线圈（图 6D）。增加这一步骤有一定优点，因为新型的合成线很容易松开。而肠线或丝线遇水会膨胀，打出的结头不需要增加这一步也很牢固。将线尾轻轻拉紧便可完成这个结。线尾留 5 mm剪断，用推结器推紧结头。
　　很多医生都认为路德结牢固可靠，但也可以加上金属夹或聚二恶烷酮夹（apra-Ty, 爱惜康公司）进一步确保安全。
　　图 6. 路德结（A：缝合完成后两线尾退出戳卡并被助手的手指分离开来；B：完成半结；C：长线尾围着两线绕三圈，然后穿过最后做出的线圈；D：长线尾也可以再从最初做出的线圈中插过）
　　3. 方结（The Square Knots）
　　体外方结是腹腔镜下最简单也是最可靠的结。缝过组织后，两线尾都从同一戳卡退出体外。使用推结器分次打两个半结便成了方结（图 7）。
　　需要注意的是，第二个结方向要与第一个结方向相反才成为方结。如果两个结都是同方向的，打出来的是滑结而不是方结。
　　而为了打好方结，可以先同方向拉线（左或右）将两个半结变为滑结方式推结（图 8）。滑结更容易用推结器推至需要的紧度。然后再反方向牵拉两线尾将其转变为方结。（注：此即所谓滑正结，滑着推进，正着拉紧）
　　和开放手术一样，可以再多打几个半结来完成此次打结。体外打结过程中最常见的问题是气腹的迅速丢失。简化打结及提高打结速度的方法有助于减少气体丢失。因此，有的外科医生先将所有半结做好，各留 1 cm 距离隔开，最后再依次用推结器推紧。
　　体外方结的最大缺点是，长线需要从组织穿过，而对组织一定的牵拉张力是不可避免的。因此，这种技术更适用于弹性组织的简单缝合，例如胃底折叠术中的胃表面。很多医生发现不正确的缝线选择可能会妨碍打结。如前所述，合成线更适合于体外打结，因为更容易滑动以及对组织损伤更小。
　　图7 体外方结（A：带针的线尾从引入缝线的同一戳卡退出到体外；B：术者打半结时助手用手指分开线尾；C：第一个结用推结器推紧，第二个半结同方向打就成了滑结，反方向打就成了方结）
　　图 8. 体外推结时将方结转变为滑结（A：方结；8：滑结；C：推滑结；D：转变为方结）
　　体内打结
　　体内打结最常用于精细结构及连续缝合结束之后。有很多情况下需要使用体内打结，例如胆总管切开术、器械肠道吻合后的加固、胃浆肌层切开术后的关闭。
　　体内操作可以避免杠杆效应，并能避免体外打结过程中拖曳长线及退出同一戳卡时对组织的牵拉作用。体内打结的缺点主要在于其操作难度，尤其是在狭小的空间内。
　　在超过10倍放大视野下，所有的动作都被放大，需要医生集中注意力及精确操作，否则将会浪费大量操作时间。尽管难于掌握，体内打结仍是腹腔镜外科医生必不可少的重要技能。
　　1.方结（The Square Knot）
　　体内打方结类似于开放手术中的「器械打结」（图 9）。线的长度大约 8-15 cm，过长或过短的线都会使得器械绕线变得复杂困难。缝针和线经过多口径一次性戳卡、或反折后经可重复使用戳卡放入体内。缝过组织后，线尾最好留短并置于线结附近容易抓持到的地方。
　　有几种用线绕器械的方法。首先将线绕器械两圈，类似传统的外科结。打第一个半结时绕线两次有利于锁紧结头。无论绕一圈还是两圈，接下来用绕线的器械抓住短线尾并牵拉穿过线圈。
　　尽可能靠近末端抓持线尾有利于拖线过圈。然后用长线尾绕器械打第二个半结，但这时要反方向绕线才能打成方结。和前面一样，绕线的器械抓住短线尾并牵拉穿过线圈。后继的结也要交替方向绕线以保证打出方结。
　　腹腔镜下绕线的难度往往缘于器械进入腹腔的角度。以垂直于持针器轴方向抓持弯针末端可以改进角度，有利于绕线。增加一个戳卡或将镜头换个戳卡置入也可能会有所帮助。带角度的镜头以及三维视频腹腔镜技术可以改善视野和方向感。记住，改变线的长度、使用弯曲辅助抓钳器械、合适的戳卡位置规划都有利于体内器械打结。
　　图 9. 体内打结（A：绕第一个圈；B：第一个半结；C：反方向绕第二个结；D：方结）
　　另一种绕线办法是三捻结（triple-twist knot）。持针器抓持缝针末端，再将持针器360度旋转四次让线绕在自身轴杆上。松开缝针让其垂下。接着持针器再抓住线尾将其穿过线圈。然后和平常一样拉开两线尾打成外科结。再多打几个结确保结头牢固。
　　但有时在特定角度的戳卡下这种方法很难操作。对于这种情况，可以将线摆放在临近组织表面做成一个线圈（图 10）。然后用抓钳拾起缝线交叉处，否则线圈仍将留在组织表面。第二把抓钳穿过线圈抓住短线尾完成打结。第二个半结也用同样的方法，但方向相反。这种技术在带深度感的三维腹腔镜下更容易完成。
　　图 10. 琼斯插入结（A：组织表面缝合；B：缝线交叉；C：器械插过线圈抓住线尾；D：拉紧第一个半结，再用相同的办法打后继的半结，交叉缝线的方向要交替相反）
　　现在已经发明了专门用于体内缝合与打结的器械。Endo Stitch（美国外科公司）是种半自动缝合设备，在缝合的过程中缝过组织后不需要第二把器械来接针。因为无需人工调整针在器械里夹持的位置，所以即使是没有大量腹腔镜手术经验的医生也很容易学会使用（图 11）。
　　图 11. 使用 Endo Stitch 设备打结（A：缝合完毕，留下最后一个线圈；B：将线圈置于张开的双颚之间，针从右向左传递；C：完成第一个半结；D：关闭双颚，拉紧结头,以交替反向打后继的半结形成方结）
　　它广泛应用于泌尿外科、妇科及普外腹腔镜手术，尤其适用于困难入路的区域。Endo Stitch 的不足之处在于其使用的是一种短直针，难以确认缝合的深度。
　　2. 邓迪挤塞结（The Dundee Jamming Knot）
　　可以在体外将线尾预制成一种特殊滑结用作连续缝合的起始，这样就无须用到体内打结。将线自身交叉并置于线环下方，便形成一个类似8字形的双环（图 12）。再将线先后穿过两个环。留下1.5cm长的线尾，将该结经戳卡置入操作区域。
　　在完成第一针缝合后，将针线穿过该滑结的线圈。拉动缝线直至线圈紧贴组织。以与缝线相反方向拖拉线尾收拢邓迪结，从而挤紧该结。然后便可按照常规方式完成缝合。
　　图12 邓迪挤塞结可用于连续缝合的起始（A：体外做结；B：拉动线尾调整线圈大小；C：将针穿过线圈）
　　3. 阿伯丁结（The Aberdeen Knot）
　　阿伯丁结用于连续缝合的结束（图 13）。穿过之前的缝线下方形成第一个线环。再穿过第一个线环形成第二个线环并拉紧第一个线环。将线尾穿过第二个线环收紧结。助手需要保持缝线的张力但又不能夹断缝线。这也许需要用到带橡皮套的无损伤器械来避免对缝线的损害。
　　图 13. 阿伯丁结用于连续缝合的结束（A：第一个线环；B：第二个线环；C：拉紧线环；D：完成打结）
　　要点总结 10 条如下：
　　1. 了解你操作的组织，选择合适的缝针、缝线以及技术。
　　2. 决定戳卡位置前需先考虑如何缝合。
　　3. 持针器与辅助抓钳之间夹角大约 60-90 度。
　　4. 体内打结时缝线长度约 8-12 cm。
　　5. 体外打结时缝线长度大于 30 cm。
　　6. 不要抓线过紧，这会磨损缝线使其损失抗拉强度。
　　7. 打方结而不是「空结」。
　　8. 斜角镜头更好。
　　9. 在进入手术室实际操作之前，先在盆腔训练模型上进行练习。
　　10. 放轻松，肢体处于舒适而不是别扭的位置。
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