脑脓肿的药物治疗

　　【摘要】目的 探讨脑脓肿治疗方案。方法 回顾性分析脑脓肿患者的临床资料。结论  对于脑脓肿的治疗，应根据病情选择方案。
　　【关键词】脑脓肿  药物治疗
　　脑脓肿是指各种病原菌侵入颅内引起感染，并形成脓腔，是颅内一种严重的破坏性疾患。脑脓肿由于其有不同性质的感染、又生长于不同部位，故临床上表现复杂，病人可能是婴幼儿或老年，有时有危重的基础疾病，有时又有复杂的感染状态，因此，对脑脓肿的判断，采用什么方式治疗，以何种药物干扰菌群等，许多问题值得探讨。
　　一、临床表现
　　脑脓肿的症状和体征差别很大，与原发病的病情、脑脓肿的病期、脑脓肿的部位、数目、病菌的毒力，宿主的免疫状态均有关。
　　1.原发病的变化
　　脑脓肿都是在常见原发病的基础上产生的，故在耳咽鼻喉、头面部、心、肺及其他部位的感染，或脓肿后出现脑膜刺激症状，就应提高警惕，特别应该引起重视的如原来流脓的中耳炎突然停止流脓，应注意发生有脓入颅内的可能性。
　　2.急性脑膜脑炎症状
　　任何脑脓肿都是从脑膜脑炎开始，最早可表现为头痛伴发高热，甚至寒战等全身不适和颈部活动受限。突出的头痛可占70％ 95％，常为病侧更痛，局部叩诊时有定位价值，更多的是全头痛，药物难以控制。半数患者可伴颅内压增高，表现尚有恶心、呕吐。常有嗜睡和卧床不起。
　　3.脑脓肿的局灶征         4.脑脓肿的危象
　　(1)脑疝综合征：脑疝是脑脓肿危险阶段的临界信号，都是脑脓肿增大到一定体积时脑组织横形或纵形移位，脑干受压使患者突然昏迷或突然呼吸停止而致命。关键是及早处理脑脓肿，识别先兆症状和体征，避免使颅内压增高的动作，避免不适当的操作，特别要严密和善于观察意识状态。必要时应积极锥颅穿刺脓肿或脑室，迅速减压。    .
　　(2)脑脓肿破裂：脑脓肿的脑室面脓肿壁常较薄，在不适当的穿刺、或穿透对侧脓壁，或自发性破裂，破入脑室或破入蛛网膜下腔，出现反应时，立即头痛、高热、昏迷、角弓反张等急性室管膜炎或脑膜炎，应及时脑室外引流，积极抢救，以求逆转症状。
　　二、处理原则
　　1.单纯药物治疗
　　他们归纳指征：①高危患者；②多发脑脓肿，特别是脓肿间距大者；③位于深部或重要功能区；④合并室管膜炎或脑膜炎者；⑤合并脑积水需要CSF分流者。方法和原则同上述4条成功的因素(Rosenblum等19
　　80)。
　　2.穿刺吸脓治疗                                           3.抗生素的联用
　　脓肿的微生物性质是脑脓肿治疗的基础，脓液外排和有效抗生素的应用是取得疗效的关键，由于近年来大量广谱抗生素的问世，对脑脓肿的治疗确实卓有成效，病死率大为降低。同时正因为脑脓肿的混合感染居多，目前采用的三联、四联用药，疗效尤其突出。
　　早年的[青、氯、新青]，对革兰阴性、革兰阳性、需氧、厌氧菌十分敏感，从心、肺来的转移性脑脓肿疗效肯定。对耳、鼻、牙源性脑脓肿同样有效。现在常用的(青、甲、头孢)，由于甲硝唑对拟杆菌是专性药，对细菌的穿透力强，不易耐药，价廉，毒副作用少，对强调厌氧菌脑脓肿的今天，此三联用药已成为首选，加上三代头孢对需氧菌混合感染也是高效。上两组中偶有耐甲氧西林的金葡(MRSA)，可将青霉素换上万古霉素，这是抗革兰阳性球菌中最强者，对外伤术后的脑脓肿高效。用(万古、甲、头孢)治疗儿童脑脓肿也有高效。伏利康唑治霉菌性脑脓肿，磺胺(TMP/SMZ)治诺卡菌脑脓肿，都是专性药。(头孢三嗪及丁胺卡那)治枸橼酸菌新生儿脑脓肿也具有特效，已见前述。亚胺培南(泰能)对高龄、幼儿、免疫力低下者，对绝大多数厌氧、需氧、革兰阴性、革兰阳性菌和多重耐药菌均具强力杀菌，是目前最广谱的抗生素，可用于危重患者。脑脓肿破裂或伴有明显脑膜炎时，鞘内注药也是一种方法，其剂量是丁胺卡那lOmg/次，庆大霉素2万U/次，头孢三嗪(罗氏芬)25 50 mg/次，万古霉素20 mg/次，半合成青霉素苯唑西林lO mg/次，氯唑西林lOmg/次，小儿减半，生理盐水稀释。
　　三、小结
　　脑脓肿在CT、MRl启用后，诊断已比较容易，鉴于高效广谱抗生素的发展，又可以在立体定向下排除脓液，病死率已大幅降低。由于流行病学的变化，一些特殊类型的脑脓肿已引起人们的注意，一些新的诊断技术和处理上的经验在不断地积累和补充。对于多种原发病和原发灶的处理仍是关键问题，应及早重视。对厌氧菌的培养应推广采用。一旦脑脓肿进入重危状态，应抢先在脑干进入不可逆损害前急症处理。为提高治愈率和改善生存质量而继续努力。
　　参 考 文 献 [2] 肖静，吴沪生，张五昌，等.儿童脑脓肿37例临床特征和治疗随访.中华儿科杂志， 1999，37
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