调任通督针法治疗卒中后失眠的临床效果

　　[摘要] 目的 探讨调任通督法治疗卒中后失眠的临床效果。 方法 研究对象来源于2014年7月 2015年10月深圳市中医院住院部符合纳入标准和排除标准的卒中后失眠患者，共120例。采用随机数字表法将患者分为调任通督针刺组（治疗组）、常规针刺组（对照组A）和西药组（对照组B），每组各40例。在常规基础治疗的基础上，治疗组以百会、神庭、关元、气海、神门、三阴交为主穴进行针刺，对照组A予以常规神门、三阴交、四神聪针刺治疗，两组均每天治疗1次，每次留针30 min；对照组B每晚口服艾司唑仑1 mg，总疗程为4周。比较治疗前后、疗程结束后1、3个月患者睡眠质量、负性情绪、不良反应情况及治疗效果。 结果 治疗后，三组匹兹堡睡眠质量指数问卷（PSQI）、激惹、抑郁和焦虑自评量表（IDA）评分均较治疗前降低，差异有高度统计学意义（P < 0.01），其中，治疗组在降低PSQI评分方面优于其余两组（P < 0.05或P < 0.01）；治疗组和对照组A在改善IDS量表中患者抑郁、焦虑、内向激惹方面优于对照组B（P < 0.05或P < 0.01）。治疗组、对照组A的不良反应发生率均明显低于对照组B，差异有高度统计学意义（P < 0.01）。三组疗效评定，治疗组有效率为92.5%，对照组A有效率为87.50%，对照组B有效率为87.50%，差异无统计学意义（P > 0.05）。 结论 通任调督针法作为一种不良反应少、效优的中医特色治疗，能够更大程度地改善脑卒中失眠患者睡眠质量、抑郁、焦虑、激惹状态，提升生存质量，促进病情恢复。
　　[关键词] 调任通督针法；针灸；脑卒中；失眠
　　[Abstract] Objective To investigate the clinical effects of techniques of needling in Ren and Du meridians for adjustment and smoothing for insomnia after stroke. Methods Total 120 patients with insomnia after stroke in accordance with include and exclude， hospitalized in Shenzhen Traditional Chinese Medical Hospital from July 2014 to October 2015 were randomized into the regulating and unblocking acupuncture group （treatment group， n=40）， the traditional acupuncture group （control group A， n=40） and the western medicine group （control group B， n=40）. Based on the conventional treatment， 40 cases of treatment group were treated with techniques of needling in Ren and Du meridians for adjustment and smoothing. Baihui， Shenting， Guanyuan， Qihai， Shenmen， Sanyinjiao were selected as the major points. The control group A was treated with acupuncture. Shenmen， Sanyinjiao， Sishencong were selected as the major points. Both groups treated once a day for 30 min. The control group B were treated with Estazolam once a day. The courses were 4 weeks. The scores of PSQI， IDA were evaluated before and after 4 weeks of the therapy， during follow-up at 1 and 3 months after therapy， the TESS and therapeutic effect were compared. Results After treatment， the scores of PSQI and IDA were lower in each group compared with before treatment， with statistically significant differences （P < 0.01）. The scores of PSQI in the treatment group were lower than those of other control groups （P < 0.05， P < 0.01）. The levels of depression， anxiety， irritability introversion relieved in the treatment group and control group A were better than those in the control group B （P < 0.05， P < 0.01）. Incidences of adverse effect of the control group A and the treatment group were lower than that of the control group B， with statistically significant difference （P < 0.01）. The clinical effective rate in the treatment group was 92.5%， the control group A was 87.50% and the control group B was 87.50%， with no statistically significant difference （P > 0.05）. Conclusion Techniques of needling in Ren and Du meridians for adjustment and smoothing is a characteristic treatment which has good therapeutic effect， less side effects， and it＂s useful in improvement for patients＂ prognosis and quality of life， which was obvious effects on relieving depression， anxiety， introversion on insomnia after stroke.   [Key words] Techniques of needling in Ren and Du meridians for adjustment and smoothing； Acupuncture； Stroke； Insomnia
　　脑卒中后睡眠障碍是脑卒中的常见并发症，约95%卒中患者发病后出现睡眠障碍[1]，而失眠症又是睡眠障碍的主要表现形式。国外调查显示，有56.7%的缺血性脑卒中患者有失眠症状，37.5%符合失眠诊断标准[2]。国内调查显示，脑卒中患者中失眠者占50%以上，以老年人和妇女更严重[3]。脑卒中后睡眠障碍不仅对神经功能康复、生活质量造成严重影响，还会加重脑卒中危险因素，甚至诱发脑梗死或脑出血的再度发生[4-5]。目前西医治疗失眠症通常首选口服苯二氮 类药物、抗抑郁药或催眠药物，但长期应用此类药物易出现耐药性、依赖性、反跳性失眠和焦虑等不良反应，还可影响神经、心血管系统，产生戒断综合征和矛盾反应等。调任通督针刺法是依据任脉和督脉与脑的密切关系，以及任督二脉的循行特点和任督二脉统领全身脏腑阴阳、相互沟通等生理功能特点而设立的。前期有研究证实，针刺任督二脉可以促进神经细胞的再生和神经功能的修复，本课题在之前研究的基础上，继续探索调任通督针法治疗脑卒中后失眠的长期疗效，对于促进脑卒中患者的早日康复及减少患者的精神痛苦、减轻社会经济医疗负担有着重要的社会意义。
　　1 资料与方法
　　1.1 一般资料
　　1.1.1 研究对象
　　研究对象来源于2014年7月 2015年10月深圳市中医院符合纳入标准和排除标准的脑卒中后失眠患者，共120例，采用随机数字表法将患者随机分为调任通督针刺组（治疗组）、常规针刺组（对照组A）、西药组（对照组B），每组各40例。三组患者的性别、年龄、病程经统计学分析，组间差异均无统计学意义（P > 0.05），具有可比性。见表1。
　　1.1.2 诊断标准
　　符合1995年10月中华医学会第4届全国脑血管病学术研讨会通过的《各类脑血管病诊断要点》诊断标准，且经头颅CT扫描证实的脑卒中患者。符合《中国精神障碍分类与诊断标准》[6]中失眠症的诊断标准。
　　1.1.3 纳入标准
　　①病程为14 180 d，发病年龄为45 85岁；②患者符合脑卒中及失眠诊断标准；③失眠发生在脑卒中以后；④阿森斯失眠量表评分>6分。以上各条必须全部符合方可入选。
　　1.1.4 排除标准
　　①脑卒中后病情严重或伴有意识障碍不能配合检查者；②伴明显失语、失用不能配合检查者；③严重认知（智力）障碍不能配合检查者；④合并除抑郁焦虑之外其他严重精神疾病者；⑤有精神障碍既往史或家族史阳性者；⑥合并严重心功能衰竭、肺功能衰竭、肺癌或其他严重躯体疾病不能配合检查者。
　　1.2 方法
　　1.2.1样本量估算
　　运用便利抽样法，根据统计学计算方法，于评定量表中选取维度数量最多的为计算基础，要求样本量为：样本量=[Max（维度数） （10 15）] [1+（10% 15%）]。本研究最大维度数为7，所以本研究样本量应为77 121例。为提高样本的代表性，本研究选取了卒中后失眠患者120例。
　　1.2.2 干预方案
　　1.2.2.1 信息收集
　　采用问卷调查法搜集资料，调查内容包括：①一般人口学资料和疾病学资料。一般人口学资料主要包括性别、年龄、文化程度、婚姻状况等；疾病学资料主要包括脑卒中次数、脑卒中性质、是否合并有冠心病等。②脑卒中后睡眠质量，采用匹兹堡睡眠质量指数问卷（Pittsburgh sleep quality index，PSQI）量化测定；③脑卒中后负性情绪，采用激惹、抑郁和焦虑自评量表（irritability，depressionand anxiety，IDA）量化评定。
　　1.2.2.2 治疗方法
　　1.2.2.2.1 基础治疗 参照《中国脑血管病防治指南》，控制血压、血糖，调节血脂，抗血小板聚集，适当给予神经营养药治疗，对症治疗，防治并发症，康复训练，心理辅导等，但不得使用可能影响睡眠的精神类药物。
　　1.2.2.2.2 治疗组 主穴：百会、神庭、关元、气海、神门、三阴交。随证配穴：心脾两虚者配脾俞、心俞；肝郁脾虚者配肝俞、脾俞、太冲、合谷；心肾不交者配肾俞、心俞、太溪、照海、大陵。操作：关元、气海施提插补法；百会施小幅度高频率捻转补法；余穴按虚补实泻法操作。每天治疗1次，每次留针30 min，总疗程4周。
　　1.2.2.2.3 对照组A 主穴：神门、三阴交、四神聪；随证配穴及操作同治疗组。
　　1.2.2.2.4 对照组B 单纯口服艾司唑仑1 mg（济南永宁制药股份有限公司，批号：120909），每晚9点服用，疗程为4周。
　　1.3 疗效评定
　　1.3.1 睡眠质量及情绪评价
　　采用PSQI及IDA进行睡眠质量及情绪评价，分别于治疗前后、疗程结束后1、3个月进行量表评分。
　　1.3.2 安全性评价
　　对不同方案治疗过程中出现的不良反应（头晕、嗜睡、步态不稳、出汗、口干、便秘、恶心呕吐、视物模糊、肝功能异常等）进行记录，评价治疗的安全性。
　　1.3.3 治疗效果标准
　　根据原卫生部制订发布的《中药新药临床研究指导原则》[7]，具体如下，①临床痊愈：睡眠时间恢复正常或夜间睡眠时间在6.5 h以上，睡眠深沉，醒后精力充沛；②显效：睡眠明显好转，睡眠时间增加3 h以上，睡眠深度增加；③有效：症状减轻，睡眠时间较前增加不足3 h；④无效：治疗后失眠无明显改善或反加重者。有效率=（临床痊愈+显效+有效）/总例数 100%。
　　   1.4 统计学方法
　　采用SPSS 19.0统计学软件进行数据分析，计量资料数据用均数 标准差（x s）表示，多组间比较采用单因素方差分析，组间两两比较采用LSD-t检验；同组间不同时间点的比较采用重复测量的方差分析；等级资料采用Wilcoxon秩和检验。以P < 0.05为差异有统计学意义。
　　2 结果
　　2.1 三组患者匹兹堡睡眠质量指数比较
　　治疗前三组患者PSQI评分比较，差异无统计学意义（P > 0.05），说明三组具有可比性。经过治疗后，三组评分均较治疗前降低，差异有高度统计学意义（P < 0.01），说明三组治疗均能够降低患者PSQI评分。三组间比较显示，治疗后治疗组PSQI评分低于对照组A，差异有统计学意义（P < 0.05），明显低于对照组B，差异有高度统计学意义（P < 0.01），对照组A低于对照组B，差异有统计学意义（P < 0.05）；疗程结束后1、3个月，治疗组PSQI评分仍显著低于其他两组，差异有高度统计学意义（P < 0.01）。见表2。
　　2.2 三组患者激惹、抑郁和焦虑指数比较
　　治疗前三组患者IDA评分4因子（抑郁、焦虑、外向激惹、内向激惹）比较，差异无统计学意义（P > 0.05），说明三组具有可比性。
　　三组治疗后抑郁、焦虑、外向激惹、内向激惹水平均明显低于治疗前，差异有高度统计学意义（P < 0.01）；疗程结束后1、3个月，对照组A、治疗组患者IDA评分4因子均明显低于治疗前，差异有高度统计学意义（P < 0.01）；对照组B抑郁、内向激惹、外向激惹指数明显低于治疗前，差异有高度统计学意义（P < 0.01），焦虑指数低于治疗前，差异有统计学意义（P < 0.05）。
　　抑郁水平组间两两比较显示，治疗组、对照组A治疗后抑郁水平明显低于对照组B（P < 0.01），治疗组与对照组A之间差异无统计学意义（P > 0.05）；疗程结束后1、3个月，三组间抑郁水平差异无统计学意义（P > 0.05）。焦虑水平组间两两比较显示，治疗组、对照组A治疗后焦虑水平明显低于对照组B（P < 0.01），治疗组与对照组A之间差异无统计学意义（P > 0.05）；疗程结束后1、3个月，治疗组焦虑水平明显低于其余两组（P < 0.01），两对照组间差异无统计学意义（P > 0.05）。内向激惹水平组间两两比较显示，治疗后三组间差异无统计学意义（P > 0.05）；疗程结束1、3个月后，对照组A内向激惹水平低于对照组B（P < 0.05），治疗组明显低于对照组B（P < 0.01），治疗组与对照组A间差异无统计学意义（P > 0.05）。外向激惹水平组间两两比较显示，差异均无统计学意义（P > 0.05），提示三组治疗在降低外向激惹指数的力度相当。见表3。
　　2.3 三组安全性评价
　　三组患者不良反应发生率比较，治疗组、对照组A的不良反应发生率均明显低于对照组B，差异有高度统计学意义（P < 0.01）。见表4。
　　2.4 三组临床疗效比较
　　经秩和检验，三组临床疗效比较，差异无统计学意义（P > 0.05）。见表5。
　　3 讨论
　　脑卒中患者急性期过后常遗留各种功能障碍，如偏瘫、失语、情感障碍、失眠等，其中以失眠最为常见。国内有资料显示，95%的患者有睡眠失调，失眠除了引起精神心理失调，还会阻碍神经系统功能恢复，加重躯体症状，影响日常生活能力等。临床上，大多数患者采用了苯二氮 类或抗焦虑抑郁药物治疗，常出现头晕、嗜睡、乏力、汗出、胃肠道不适、肝肾功能损害及药物过敏等副作用，长期、大剂量服用还会产生药物依赖或耐受、次晨宿醉症状、停药反弹及戒断综合征等反应。随着中医特色疗法的发展和应用，之前大量临床及实验研究表明，通任调督针法能够通过改善脑部供血，改变脑内神经递质影响[8]，促进大脑神经干细胞的增殖和分化[9-12]，有利于脑卒中后症状的改善[13]，缩短了治疗时间[14]，在促进偏瘫肢体恢复方面有着显著的疗效和独到的优势[15-18]。
　　在祖国医学中，＂卒中＂和＂失眠＂是两个不同的病证，但从病因病机分析，两者有着内在的相关性。究其根本，脑卒中后失眠的中医病机在于情志不畅、饮食失节、劳欲过度、积损伤正等中风相关因素的影响，致使＂风＂＂火＂＂痰＂＂气＂＂血＂＂虚＂的产生，进而导致卫气出入失常，阴阳失交。清代林佩琴《类证治裁・不寐》：＂阳气自动而之静则寐，阴气自静而之动则寤。＂人体之卫气夜间行于阴分，阴主静，阴入于阳，人便眠P；日间行于阳分，阳主动，人便觉醒。由此可见，人体正常的睡眠与阴阳消长盛衰有着紧密的联系[19]。《素问・调经论》：＂阴阳匀平，以充其形，九候若一，命曰平人。＂正常人体处于阴平阳秘、阴阳调和的平衡状态，若平衡状态被损坏便会出现睡眠异常现象，故治疗关键在于调理阴阳、通调营卫[20]。任督二脉均起自胞中，为肾所主。任脉行于身前，为诸阴经之海，精血津液皆灌注于内，上通于脑，在承泣穴与督脉相交。督脉行身后，循脊入脑，为阳脉之海，主周身之阳气。任督二脉相交于脑，阴升阳降，循环无端，如水火既济，阴平阳秘，脑府清空得以充养。《奇经八脉考》：＂任督二脉，人身之子午也，乃丹家阳火阴符，升降之道，坎水离火。＂任督二脉如阴阳相抱，阴平阳秘，脑的功能才得以正常。《景岳全书》：＂善补阳者，必于阴中求阳，则阳得阴助而生化无穷。＂可见任督既济，可调节全身阴阳，阴平阳秘，充养于脑，任督二脉的功能变化对脑的影响非常大。另外，营气在十二经脉的流注过程中，从足厥阴肝经开始，经过督脉、任脉，最后抵达于手太阴肺经，由此可见，任、督二脉在营气的运行中也起到至关重要的作用。
　　本课题运用调任通督针刺法为主治疗卒中后失眠患者，比较治疗前后睡眠质量、负性情绪、不良反应的变化。结果显示，经过治疗后，三组PSQI、IDA评分均较治疗前降低，其中，治疗组降低PSQI评分优于其余两组，治疗组和对照组A在改善IDS量表中患者抑郁、焦虑、内向激惹方面优于对照组B，说明两组在改善患者负性情绪方面优于单纯口服西药治疗。另通过对不良反应的研究结果分析，对照组B口服艾司唑仑片治疗常出现头晕、嗜睡、乏力、汗出、胃肠道不适、肝肾功能损害及药物过敏等副作用，长期、大剂量服用还会产生药物依赖或耐受、次晨宿醉症状、停药反弹及戒断综合征等反应，远期疗效有待进一步考证[21]。而治疗组和对照组A无上述不良反应出现，说明针灸治疗本病具有简单、快捷、效优、无不良反应等优势。
　　   本课题在前期研究及临床实践的基础上，将调任通督理论运用于针灸治疗卒中后失眠症中，将＂交通阴阳＂＂调神健脑＂和＂调治脏腑＂有机地联系起来，运用调任通督针刺法治疗卒中后失眠患者，在临床疗效观察的基础上加强了对远期跟踪随访的考察，为临床应用调任通督针法治疗卒中后失眠提供了更坚实的依据。
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