股骨干骨折髓内钉术后骨折不愈合42例临床分析

　　作者：丁江水 金新华 夏灿琦
　　目的 探讨股骨干骨折髓内钉固定术后骨折不愈合采取动力化和增加稳定性两种方法的疗效。方法 对42例股骨干骨折切开复位+交锁髓内钉固定治疗，术后临床观察X线评估了解骨折愈合情况。结果 42例均获随访，22例为肥大型，20例为萎缩型。 结论  股骨干骨折给予髓内钉内固定治疗，术后应用动力化和增加稳定性，加自体髂骨植骨治疗，均取得良好结果。
　　髓内钉骨折不愈合动力化加固稳定性
　　股骨干骨折为临床常见骨折，约占全身骨折的6%。手术内固定是临床主要的治疗手段，骨折不愈合为严重的并发症，一旦发生将严重影响患肢功能。我们对2002 2010年我院治疗的股骨干骨折髓内钉术后不愈合病例进行回顾性，分析在临床治疗过程中影响骨折愈合的因素，不断总结经验教训，最大限度地减少骨折不愈合的发生。
　　1  资料与方法          本次手术前所有病例根据X线表现分为肥大型和萎缩型 ［１］ ，其中22例为肥大型，20例为萎缩型。所有病例均存在局部压痛、异常活动和功能障碍。          2  结果          3  讨论
　　3.1股骨骨折髓内针固定术后骨折不愈合的原因
　　股骨髓内针固定术后骨折不愈合的原因虽多，但总的来说：人为因素(医源性)为主要因素， ［３］ 失败的主要原因在于：骨折端不稳定和骨折端存在骨缺损所致。骨折端的缺损或骨皮质的完整性没有修复，或手术时虽将粉碎的骨块复位，但骨块在以后的活动中随肌肉活动移位造成继发性的骨缺损。骨缺损存在必然造成骨折端的不稳定，局部应力增大。因此，无论采取何种内固定方式首先要修复骨缺损，只有当骨缺损得到修复，骨折端才能获得良好的稳定性。髓内钉选择不当。术中选择髓内针过细，使骨折断端固定不牢，骨折端存在较大活动度，在内收肌的作用下，向前外侧弯曲成角，甚至折断。 ［4］ 报道断钉率为8%,并可导致骨折延期愈合或不愈合。过细的髓内钉使髓内钉界面未能与髓腔紧密匹配，未能有效地控制旋转。23例因髓内钉过细，骨折端骨缺损，存在骨折端侧方和旋转活动，使骨折未愈合,给予治疗采取不更换原有髓内钉，直接清理骨折端硬化骨后给予外侧再附加一钢板固定，骨折端植骨，术后平均5个月骨折愈合。  ［5］ 骨折端骨膜过度剥离，骨折端骨膜剥离愈广泛，骨膜的新生血管形成就愈困难，影响骨折端血运。尤其为追求良好复位，给予骨折端切开，广泛剥离骨折端并给与钢丝固定，骨折端血运破坏大，势必造成骨折不愈合。从本组病例看由于医源性原因，造成股骨干骨折骨不愈合的发生率较高，所以应不断提高医务人员的医疗技术水平，严格按照规定操作。
　　股骨骨折髓内针固定术后骨折不愈合的原因 不愈合或延迟愈合因素许多 ， 与患者年龄、吸烟习惯、使用NSAIDS药物、骨折分型、软组织损伤程度等相关， 术中骨膜剥离广泛 ， 特殊是粉碎性骨折带蝶形骨块的骨折，髓内钉选择不当 ， 直径偏小 ， 造成术后不稳 ，  或骨折线位于股骨远段 ， 此处髓腔本身较宽 。 髓内钉长度偏短 ， 一方锁钉平面距骨折线较近 ， 亦轻易造成骨折不稳成角倾向，过早超负荷负重 ， 易造成远端锁钉断裂 ， 继而引起骨折远端不稳造成成角畸形 ［6］ 。                                           3.2股骨骨折髓内针固定术后骨折不愈合的
　　股骨骨折髓内针固定术后骨折不愈合的治疗方法很多，2组病例分别给予采取动力化和增加稳定性加自体髂骨植骨治疗，均取得良好结果
　　3.2.1动力化：下肢长骨都是中段骨髓腔较细，向两端骨髓腔逐渐扩大。取出锁钉应先取出远离骨折线的锁钉，使骨折线位于髓腔峡部与剩余锁钉之间，起到夹板样固定作用。另外，
　　取出一端锁钉后，由于肌肉的收缩和负重，骨折端会相互嵌紧，钉头钉尾可以滑动2 mm左右，粉碎性骨折滑动距离可能更长，如果钉头钉尾太靠近膝，最好取出另一端的锁钉，以免主钉进入关节影响关节功能。动力化后，骨折端稳定性下降，有移位可能，患肢负重应在保护下逐渐增加，尤其是长斜形或螺旋形骨折、粉碎性骨折、多段骨折，甚至要延长下地负重时间。即使是术前已能正常负重，但因骨干可能存在一定程度的骨质疏松，也不宜立即正常负重。需定期复查X线片，在未发现骨折端有明显移位情况下，循序渐进增加负重 ［７］ 。
　　3.2.2加固稳定性：骨折愈合最基本的要求包括力学稳定性，良好的骨血运以及骨于骨的接触，缺少这些因素的一种或多种易于导致骨折不愈合。 ［8］ 存在骨皮质缺损没有修复或手术时虽将粉碎的骨块复位，但骨块在以后的活动中随肌肉活动移位造成继发性的骨缺损。骨缺损存在必然造成骨折端的不稳定，局部应力增大。无论采取何种内固定方式首先要修复骨缺损，只有当骨缺损得到修复，骨折端才能获得良好的稳定性。而骨缺损的修复就需要植骨来完成，植骨给予自体髂骨植骨，使植骨更容易成活，骨不愈合手术处理骨折端时一般需要去除部分骨质,多难以保证骨折端的解剖复位,无论采用单一髓内钉还是钢板固定在生物力学上都会有一些不足。本组20例萎缩性骨折不愈合患者，骨折端清理后存在骨缺损严重，如果改为动力化固定，势必造成肢体短缩，给予采用交锁髓内钉结合侧方钢板内固定并给予骨折端植骨填充骨缺损，可以解决交锁髓内钉对减少骨折端剪切应力方面的不足,提供更好的力学稳定性,保证骨折端有稳定的骨接触,为骨不愈合提供一个很好的基础。力学稳定性可以使骨折端纤维软骨钙化,然后被新生血管穿透,最终使不连接部位的骨骼桥接和塑型 ［９］ 。骨不愈合患者长期出现疼痛和肢体功能障碍,无法正常工作和生活,可产生社会心理的丧失。力学稳定性可以减少骨折端的活动,减轻疼痛,手术后可以尽早进行功能锻炼,促进肢体功能的恢复。
　　因此，股骨干骨折给予髓内钉固定,术后发生骨折不愈合的治疗方法很多，因根据骨折端稳定性及骨缺损情况，制定出不同治疗方案，而骨折愈合是一个机体修复过程，任何干扰因素都会影响骨折修复的正常进行。［10］ 要辨证地应用动静的治疗原则对待复位、固定、功能锻炼这三个主要治疗环节。良好的解剖复位为骨折断端的接触和稳定提供了条件，牢固的固定可以保持整复后的位置，同时也可以是愈合的基础，早期、无痛、合理的功能锻炼可以促进骨折的修复。在骨折治疗过程中，需要实时监测骨折愈合的进程，制定合理的治疗康复方案，及时去除影响骨折愈合的因素，才能最终达到治疗目的，尽早恢复功能。
　　［2］ ［3］ Im GI ,Shin SR.Treatment of femoral shaft fractures with atitanium intramedullary nail.Clin Orthop,2002,401:223 229.  ［5］叶立民.傅天水.黄奥.郭文若.黄明江.何赞天.l林振石.骨折周围骨痂移植治疗骨不愈合的形态学观察.骨与关节损伤杂志.2001年第05期  ［7］王秋银,高堪达,高伟,等.下肢髓内钉术后非感染性骨不连的对策:内植骨结合阻挡钉技术.矫形外科杂志.2008,16:1045 1047.
　　［8］张铁良，党耕町.实用骨科手术技巧.天津:天津科学技术出版社，1999，70.
　　［9］胥少汀，葛宝丰，徐印坎.实用骨科学（第二版）.北京:人民军医出版社，2003，4:373，374.
　　［１0］贾世孔.陈旧性骨折骨不连的临床治疗研究.中国矫形外科杂志.2008,16:1541 1543.