31例小儿上消化道异物取出的观察及护理研究

　　小儿上消化道异物的出现主要有两种情况：①一些不懂事的小孩对于外界的一切都很好奇，当大人没有很好的照看时，他们会将一些硬物或者小物品吞进肚子里。②一些有心理疾病的大龄儿童，吞服异物以达到自残或者自杀的目的。2011年6月 2013年6月共接治此类病例31例，根据患者的不同情况，做出不同的处理，现报告如下。
　　1 资料与方法
　　1.1 一般资料：选择31例患者，男19例，女12例，年龄3个月 7岁，平均（3.162.21）岁。异物摄入至就诊时间情况为：21例 24 h，7例介于24 h 3 d之间，2例介于4 10 d，1例达到15 d。吞入异物的种类主要有以下7种：戒指，金属膜片，弹珠，硬币，铁钉，回形针，磁铁，吞入异物的体积大小不等。在内镜检查前，均对患儿进行了CT检查或X线摄片。患儿的治疗时间分别为：24例5 15 min，5例16 30 min，1例1 h，1例75 min。
　　1.2 治疗方法
　　1.2.1 一般观察：等待异物自行排出，不宜使用泻剂和改变食谱，以免因胃肠运动增加，反而使异物易于嵌顿或发生胃、肠穿孔。
　　1.2.2 进食高纤维食物：在饮食方面仍用一般饮食，不改变食谱，可以增服一些富有纤维质的食物，增加大便量以利异物排出。
　　1.2.3 药物：给予石蜡油、惰性粉末如白陶土、铋剂等，以帮助异物顺利排出。另外有继发感染应及时给予抗感染治疗。有脱水、出血等应给予输液、输血、止血等相应治疗。禁忌使用泻药，以防引起肠蠕动紊乱，异物损伤肠壁。
　　1.2.4 胃镜治疗：一般消化道异物除食管异物需立刻经食管镜取出外，其余均不需治疗。一般认为下列情况可考虑使用胃镜取出异物：①滞留于上消化道的异物。②尖锐的异物、较长的异物，或毒性异物经过胃肠可导致中毒者。本次研究中，对患儿进行 胃镜治疗时，选用的胃镜为富士能W-88型成人电子胃镜（日本），使用丙泊酚与芬太尼进行复合麻醉。胃镜治疗的具体操作为：对患儿进行0.01 mg/kg的东莨菪碱术前常规注射，当患儿进入手术室后进行心电监护和0.01 mg/kg的咪唑地西泮静脉缓慢注射。患儿进入睡眠后，对咽喉采用1%丁卡因表面麻醉，并静脉推注复合麻醉（1 mg/kg芬太尼加1.5 mg/kg丙泊酚），并通过微泵注入70 100 g/（kgmin）丙泊酚维持麻醉。当患儿深入睡眠后，调整其体位为左侧卧位，在患儿口中放置口垫，并立即在胃镜下对其进行钳异物抓取术。整个过程中可以调整丙泊酚的用量来控制麻醉的深浅，异物被取出后，对给予基于吸痰、口腔清理等护理，并保持对患儿情况的观察，患儿完全清醒后再观察20 30 min。
　　1.2.5 手术治疗：若异物长期固定一处，出现完全性肠梗阻、肠穿孔、腹膜炎、肠出血者，须手术治疗。对胃镜不能取出的下列异物均应考虑手术治疗：①尖锐异物停滞不前，肠道金属异物停滞一处，4 5 d不再移动、或疑有穿孔者。②巨大异物估计不能通过幽门，用胃镜失效者。③溶解慢或不溶解的毒性异物，经胃肠道有危险者。④引起梗阻等并发症经一般治疗无效者，均应剖腹手术取出异物。⑤透光异物，4 5 d未排出，腹部有压痛者。
　　2 结果
　　小儿上消化道异物取出处理结果见表1。共有31例小儿上消化道异物取出患者接受治疗，主要有五种治疗方式，根据患者不同的情况选择针对性的治疗方案是很有效的，总有效率达到90.32%。
　　3 护理
　　3.1 了解病情：小儿是上消化道异物的多发人群，一般原因为误食。患儿被送入医院后，医护人员应立刻通过家长或者知情人士了解患儿病情，包括吞服异物的种类、数量、时间以及大小等，为医生做出及时准确的治疗措施提供参照依据。
　　3.2 心理护理：66%的上消化道异物多滞留于食管，患儿在这种情况下往往会出现胸骨或颈部疼痛、吞咽困难以及呼吸困难等症状。医护人员应对患儿做出及时的心理护理，通过安抚紧张情绪、转移注意力、降低恐惧心理等方式稳定患儿情绪。同时，向患儿家长告知胃镜下异物取出术的操作方法即注意事项，促使家长积极配合手术，并签署手术同意书。
　　3.3 饮食指导：患儿在接受异物取出术后应禁止饮食2 h，没有出现咽喉、十二指肠、食管以及胃损伤的患儿可以食用普通膳食，出现上述损伤的患儿应禁食普食。
　　3.4 并发症护理观察
　　3.4.1 感染：异物比较尖锐或者边缘不光滑时，往往会造成患儿食管黏膜的损伤进而造成局部发炎，严重者甚至引发食管、气管以及肺部感染等并发症。对感染类并发症可以给予静脉滴注头孢曲松针5 d的控制治疗。
　　3.4.2 黏膜溃疡及出血：若患儿误食的异物为粗糙异物，会导致轻度胃黏膜或食管擦伤，时间较长的话甚至会出现穿孔、溃疡现象。本组有1例患儿吞入金属膜片，在其吞入异物8 d时进行内镜下异物取出术，术中发现食管溃疡，未见穿孔，5 min内完成手术。对此类患儿的护理，可以采用口服胃黏膜保护剂和抑酸剂2周进行并发症护理。
　　3.4.3 吸入性肺炎：胃镜下取异物术在实际操作过程中，可能伴随有十二指肠液或胃液反流至气管的情况发生，造成吸入性肺炎，临床体征为咳嗽、咯痰、发热等，严重者甚至出现氧饱和度下降、呼吸困难、呼吸窘迫综合征。在对吸入性肺炎进行具体护理的过程中，应密切观察患儿的咳嗽、发热等情况。
　　3.5 出院恢复指导：预防对于上消化道异物是最重要的，医护人员应告知家长加强对子女的监护，在儿童可触及范围内避免放置易误吞的物品。从小改正孩子食品含嘴的习惯，教导孩子进餐过程总避免打闹嬉笑。一旦发现孩子吞入异物，不要擅自进行导泻或催吐处理，应及时送往医院接受治疗。
　　4 讨论
　　4.1 消化道异物的病因及诊断：消化道异物发生患儿以3.5岁左右的孩子最多，义务主要类型为纽扣、硬币等，主要通过误食、误吞进而滑入食道造成。考虑到对小儿进行病史采集存在一定的困难，对患儿进行诊断性检查就显得更加重要。对于不透X线或者金属异物可以通过不同部位X线确诊，但是对于一些X线荧光屏下不显影的异物，就需要利用内镜进行检查。
　　4.2 使用胃镜治疗的护理路径分析
　　4.2.1 胃镜取异物术的操作要点：胃镜取异物术的关键在于麻醉和异物抓取，麻醉处理中除了重视麻醉深度，还必须保证呼吸道通畅和供氧的充分。本组中，采用了芬太尼与丙泊酚的复合麻醉，使用丙泊酚维持静脉麻醉，这样的麻醉选择能够维持循环功能稳定，避免良反应。除此之外，必须密切注意患儿的生命体征观察，对于麻醉意外要能及时处理。另一方面，关于胃镜下异物钳抓取术，其重点在于动作的灵活、轻巧，对于一些特殊的情况（狭窄部位、嵌入时间过长、上下难以取出）应及时采取手术治疗，避免并发症。异物离大血管等一些重要器官较近时，在进行内镜下取物时必须特别慎重，准备好抢救药物及器械，尤其注重对过程的密切观察。
　　4.2.2 胃镜下取异物术的注意事项：一般治疗小儿消化道异物时，大多数医疗人员认为多数上消化道异物都能够采用胃镜下取异物术治疗，因此也主张在没有消化道穿孔的情况下，病情和条件适合时做胃镜取出。胃镜下取异物术相对于外科手术而言更加简单易行，对于患儿家属也更能接受，能够使患儿免受外科手术之苦。除了具有操作方便、疗效显著等优点，胃镜下取异物术也存在一些不足之处，例如容易造成并发症，包括吸入性肺炎、消化道黏膜损伤出血以及穿孔等。因此，在实际操作过程中必须注重动作的力度，切忌粗暴盲目的行为。在对患儿进行胃镜治疗前应做好术前的准备，明确治疗中的仪器，药物以及急救中的药物等；提前告知胃镜的治疗方法，以及不可预知的风险等，对患儿的家属进行心理护理，是家属能够勇敢的面对；对患儿的体位进行合理安排。在胃镜治疗过程中，要时刻观察患儿的脸色变化情况，检测患儿的血压，血氧饱和度等，当患儿出现痰液堵塞时，应当及时地对其进行拍背，吸氧等。胃镜治疗结束后，患儿不能吃硬质食物，只能进流食，对于消化道黏膜出现损伤的患儿，对其使用保护胃黏膜的药物，若患儿的损伤比较严重，可以使用予洛赛克（一种抑制消化道分泌的药物）2 3 d。
　　4.3 小儿上消化道异物手术取出的护理路径分析：在本次护理分析中，共有两例患儿采取手术的方式进行异物取出。在2例患儿中，1例1岁患儿不慎将回形针吞入上消化道，从发生到手术取出共经历10 h，全身麻醉，使用腹腔镜将其取出。1例患者误将磁铁吞入，与上例类似，也是全身麻醉，使用腹腔镜将其取出。进行小儿上消化道异物手术取出后，对2例患儿进行常规护理，按照医嘱，对患儿及时进行静脉输液以维持患儿的电解质平衡。除此之外，还要格外注意患儿切口的情况，观察有无并发症发生，有异常者及时报告医生处理；注意防止感染及镇静止痛，并做好对患儿和家长的健康教育。