解剖性肝切除术治疗原发性肝癌的安全性及疗效探讨

　　毕业论文            作者：朱新华 仇毓东 丁义涛 吴亚夫 周建新 孙喜太 徐庆祥
　　【关键词】  原发性肝癌； 解剖性肝切除术
　　Therapeutic effect and safety of anatomical liver resection for hepatocellular carcinoma
　　【Key words】  Hepatocellular carcinoma;  Anatomical liver resection
　　肝切除手术是公认的治疗原发性肝癌(hepatocellular carcinoma,HCC)的首选方法。以前常采用非解剖性肝切除，其主要缺点是切除范围不足。这种手术常在手指触摸指导下完成，对肿瘤范围(尤其是深度肿瘤) 估计不足，容易造成切缘癌残留，不能达到根治性切除的标准。近年来，随着术前肝功能检测方法和手术器械的进步以及对肝脏解剖和HCC生物学特性的深入了解，解剖性肝切除日益得到临床重视。我们采用解剖性与非解剖性肝切除进行前瞻性对照研究， 以评价解剖性肝切除术的安全性以及临床疗效。
　　1  资料和方法
　　1.1  1般资料
　　1.3  术后处理
　　术后常规监测生命体征，吸氧。采用保肝、制酸、抗生素预防感染，以及营养支持等治疗。
　　1.4  统计学分析
　　计量资料用 s表示，分类变量资料用率表示；计量资料分析采用t检验、Cochran近似t检验或Wilcoxon秩和检验，定性资料分析采用χ2检验或Fisher精确概率检验，以双侧α 0.05为检验水准，全部统计分析采用SAS 8.0软件实现。
　　2  结果
　　2.1  手术情况
　　2.2  术中情况
　　两组均无术中死亡，术中未发生不可控制的出血。两组病例的术中失血量、输血量比较差异无统计学意义。解剖性肝切除手术时间显著延长。以肿瘤切缘>2 cm为满意，标本切缘满意率显著提高，见表1。表1  解剖性和非解剖性肝切除手术中相关指标比较(略)
　　2.3  术后情况
　　术后3 d，两组肝功能指标对比结果见表2。解剖性肝切除术组术后3 d血清ALT较非解剖肝切除显著降低，两组间TB、Alb和胆碱酯酶比较差异无统计学意义。表2  解剖性和非解剖性肝切除手术后3 d肝功能指标比较(略)
　　2.4  手术并发症
　　2.5  随访结果
　　3  讨论
　　研究表明，手术失血量的多少与术后并发症的发生率相关。术中失血少，术后并发症可明显减少，且减少术中输血可以防止因抑制自身免疫系统而导致的术后肿瘤复发［4］。因此减少术中出血，尽量做到不输血是肝切除术的关键。本组资料中，解剖性肝切除术组的平均失血量、术中输血率、平均输血量稍高于非解剖性肝切除术组，但差异无统计学意义(P>0.0
　　5)。解剖性肝切除的平均输血量683.3 ml，而非解剖性肝切除为583.3 ml，两者差异无统计学意义(P>0.0
　　5)。由于解剖性肝切除术断肝时基本上是通过无血管界面，需要离断的血管胆管旁支很少，因此熟练掌握断肝技巧后，术中出血应该更少，安全性应更高。
　　术后3 d检测肝功能指标结果表明，解剖性肝切除术组术后ALT升高水平较非解剖性肝切除术组显著降低(P<0.0
　　5)，提示肝细胞损伤程度相对轻，手术创伤较小。传统认为，解剖性肝切除术技术复杂，手术创伤大。事实上，按照Couinaid提出的8段分肝法，每1段都是解剖和功能的独立单元，都可以行单独的肝段甚至亚肝段切除，因此，解剖性肝切除术也可以是小范围肝切除。另外，由于离断肝实质时不会破坏大血管和胆管，减少了术中出血，尤其是保留了健侧肝组织完整的血供，避免了术后残肝发生缺血、坏死，减少了术后发生肝功能衰竭的可能。
　　保证手术切缘干净无瘤是根治性肝切除术的主要目的，也是预防术后复发的基本条件。解剖性肝切除术因为是以肝段为基本的切除单元，因而不但能够保证足够的切缘而且还能最大限度的保留非肿瘤肝组织。此外，术中应用B 超引导下对肿瘤组织所在的肝段、肝区进行解剖分离，暴露管道清晰，切缘确切安全。非解剖性肝切除术如仅仅在手法探查的基础上完成，术后统计病理结果约有1/3的患者切缘阳性，即便是利用术中超声定位仍有1/7切缘癌残留，往往会出现术后近期复发转移的情况［5］。在本组资料中，解剖性肝切除和非解剖性肝切除切缘满意率分别为86.7%和61.5%，两组比较差异有统计学意义，说明解剖性肝切除在肿瘤根治性方面有较大的优势。
　　对患者具体行解剖性或非解剖性肝切除应综合考虑，应建立在熟练掌握肝切除技术、熟悉肝脏解剖的基础上。解剖性肝切除术要求更加严格的术前评估，对手术适应证的准确把握。除患者的1般状况和肿瘤情况外，肝功能是决定治疗方案的重要指标。Child分级系统可满足常规肝切除手术的要求，为避免出现术后肝功能衰竭，对术前常规方法判断手术风险较大的病例，如肿瘤巨大或肝硬化较重病例。我们正在开展CT测定余肝体积联合吲哚氰绿15 min潴留率检测来进行术前肝功能评估，以决定具体的手术方式。我们认为对于无肝硬化或仅合并有轻度的肝硬化，肝功能及肝储备功能基本正常，可考虑行解剖性肝切除。而非解剖性肝切除术可适用于合并有严重肝硬化，肝功能储备能力较差的病例，以及位于肝脏边缘的小肿瘤。
　　综上所述，我们认为解剖性肝切除术是1种治疗HCC安全有效的理想术式，但对于不同的病例应选择个体化的手术方式，以达到最佳疗效。
　　【参考文献】
　　［3］Qiang L, Huikai L, Butt K, et al. Factors associated with disease survival after surgical resection in Chinese patients with hepatocellular carcinoma. World J Surg,2006,30
　　(3):439-445.
　　［4］Benzoni E, Cojutti A, Lorenzin D, et al. Liver resective surgery: a multivariate analysis of postoperative outcome and complication. Langenbecks Arch Surg,2007,392
　　(1):45-54.
　　［5］Scheele J, Stangl R. Segment oriented anatomical liver resection//Blumgart L, Fong Y eds. Surgery of the liver and biliary tract. London: W.B.Saunders,2000,86:1743-1763.