肺结核大咯血治疗研究

　　目的：回顾性探讨不同方法在治疗肺结核大咯血中的临床价值。方法：选择2009年1月-2013年12月在笔者所在医院住院的180例肺结核大咯血患者，按治疗方法不同随机分为垂体后叶素治疗组（A组）、普鲁卡因治疗组（B组）、介入治疗组（C组）和手术组（D组），分别给予对应治疗，疗程7 d，观察其疗效和不良反应。结果：A组、B组、C组、D组总有效率分别为88%、90%、88%、88.67%，四组总有效率比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。不良反应中，A组8例，B组1例，C组2例，D组2例，A组不良反应出现例数较多（P〈0.05）。结论：药物治疗肺结核大咯血疗效也显著，值得临床推广应用。
　　【关键词】 肺结核； 大咯血； 治疗
　　中图分类号 R521 文献标识码 B 文章编号 1674-6805（2016）3-0025-02
　　doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2016.3.012
　　肺结核并发大咯血在临床上比较常见，严重时可引起失血性休克，咯血窒息甚至直接危及患者生命，需积极抢救处理[1]。肺结核大咯血患者因各种不同原因，选择治疗的方法不同，效果不一样，预后也不相同。
　　1 资料与方法
　　1.1 一般资料
　　所有病例均选择2009年1月-2013年12月笔者所在医院收治的肺结核大咯血住院患者180例，其中男106例，女74例，年龄20 78岁，通过病史、体征、肺部CT、PPD皮试、T-SPOT TB、痰找抗酸杆菌、痰分枝杆菌培养等检查，确诊为继发性肺结核。大咯血的诊断标准：一次咯血量在200 ml以上或24 h内咯血总量在600 ml以上者为大咯血[2]。所有患者按入院先后、治疗方式随机分为A、B、C、D组，垂体后叶素治疗组（A组）、普鲁卡因治疗组（B组）、介入治疗组（C组）和手术组（D组）。A组50例，男27例，女23例，平均年龄（60.5 0.8）岁，病程2 d 1个月，
　　B组50例，男29例，女21例，平均年龄（58.2 0.6）岁，病程1 d 28 d；C组50例，男30例，女20例，平均年龄
　　（62.5 0.7）岁，病程3 32 d；D组30例，男17例，女13例，平均年龄（55.5 0.5）岁，病程2.5 29 d；四组患者性别、年龄、病程、病情、出血量及合并基础疾病等方面比较差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
　　1.2 治疗方法
　　患者入院后均绝对卧床休息、吸氧、监测生命体征，均予异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇等药物正规抗结核治疗及予酚磺乙胺等一般止血药治疗，在此基础上A组：垂体后叶素（南京新百药业有限公司，国药准字H32026638，6 U/支）进行治疗，24 U单位垂体后叶素加入500 ml 0.9%氯化钠溶液中静脉滴注，24 h维持治疗，滴速保持在15 20滴/min，使用7 d。B组：普鲁卡因（天津药业集团新郑股份有限公司，国药准字H41022154，40 mg/支）300 mg加入0.9% 氯化钠溶液100 ml静脉滴注，10 13 ml/h，每8小时一次，使用7 d。C组：采用介入支气管动脉栓塞术止血。D组：外科手术组，切除病灶肺叶或单侧肺。
　　1.3 观察指标
　　观察每日咯血量的变化，使用上述方法治疗过程中咯血情况，如咯血减少，判断有效时则继续该方法治疗；如咯血量增多，判断无效时则采取其他方法止血，避免发生死亡。另外治疗过程中密切观察患者其他不良反应如出现恶心、呕吐、头痛、胸闷、腹胀、腹痛、发热等不良反应，定时监测血压、凝血功能及血常规、肝、肾功能。
　　1.4 疗效评定标准
　　显效：用药后咯血减少，7 d内咯血完全停止；有效：咯血明显减少，用药7 d内大咯血基本停止或痰中带血；无效：用药7 d内咯血未见明显减少或大咯血反复发作[3]。总有效率=（显效例数+有效例数）/总例数 100%。
　　1.5 统计学处理
　　采用SPSS 15.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用均数 标准差（x s）表示，比较采用t检验；计数资料以率（%）表示，比较采用字2检验，P〈0.05为差异有统计学意义。
　　2 结果
　　A组总有效率为88.00%，B组总有效率为90.00%，C组总有效率为88.00%，D组总有效率为86.67%。四组总有效率比较，差异均无统计学意义（P>0.05），不良反应中A组8例，B组1例，C组2例，D组2例，A组不良反应出现例数较多（P〈0.05），考虑为垂体后叶素的药物副作用较多所致，详见表1。
　　表1 四组疗效及不良反应比较
　　组别 显效
　　例（%） 有效
　　例（%） 无效
　　例（%） 总有效
　　例（%） 不良反应 （例）
　　A组（n=50） 35（70.00） 9（18.00） 6（12.00） 44（88.00） 8
　　B组（n=50） 38（76.00） 7（14.00） 5（10.00） 45（90.00） 1
　　C组（n=50） 40（80.00） 4（8.00） 6（12.00） 44（88.00） 2
　　D组（n=30） 26（86.67） 0 4（13.33） 26（86.67） 2
　　3 讨论
　　咯血是肺结核的主要症状之一，且往往是肺结核患者就诊的首发症状，其发生率约为20% 90%[4]。咯血可使结核病灶播散，大咯血可引起失血性休克、窒息直接危及患者生命[5]。很多原因可导致肺结核大咯血，其中包括持续的运动或长时间重体力劳动，异味刺激引起剧烈咳嗽，过度情绪紧张暴怒，高温暴晒，合并感染等。肺结核大咯血的治疗首选是垂体后叶素，此药优点是经济且作用直接，有强烈止血作用，A组50例治疗总有效率为88.00%，临床效果也较好，但是副作用较多，如引起腹痛、腹泻，头痛、头晕，恶心、呕吐，部分患者不能耐受其副作用，只能弃用；如合并高血压病、冠心病、糖尿病、孕妇等则禁用。故只能选择血管扩张类药物。普鲁卡因抑制血管运动中枢，兴奋迷走神经，扩张外周血管，从而减少肺循环血量、降低肺动脉压力而止血，也是常用的首先止血药物。B组50例患者在使用普鲁卡因治疗后，症状明显得到改善，治疗效果很好，不良反应少，本组病例基本上无不良反应，患者在使用该药过程中均能耐受其药物副作用，值得推广应用。选择性支气管动脉栓塞术已经成为控制大咯血的有效治疗方法。即时止血成功率为80.00%，可以降低大咯血死亡率30%；但部分二级医院无条件实施该手术，运用受到限制。C组50例肺结核大咯血手术成功率为88.00%，在内科治疗无效，危及生命的大咯血；又不能进行手术者或咯血经手术治疗后复发者，拒绝手术治疗的大咯血患者则选择支气管动脉栓塞术止血。但其缺点是术后复发率较高，有部分患者半月左右就复发，需要反复介入栓塞止血或手术切除病侧肺止血，部分患者可能对栓塞止血材料过敏。D组30例手术时机选择咯血间歇期，术前常规行支气管镜检，明确出血来源后决定手术方式，均采用全身麻醉，气管插管，麻醉成功后，按手术方式及结合患者实际情况切除病灶肺叶或单侧肺，肺结核大咯血手术成功率为86.67%，26例患者顺利通过手术治疗，痊愈出院。死亡4例患者均为术中持续低血压，手术创口出血难以止血或心跳骤停死亡；究其原因，与术前营养状况较差，患者年龄较大，心肺功能较差，未能耐受手术有关[5]。肺结核合并大咯血患者，病情凶险，手术死亡率高达22% 42.3%[6]。手术成功的关键，取决于术前对病情的评估，对侧肺组织病变是否稳定，对出血部位的正确判断，术前充分的准备、术中有效的处理、手术医院综合水平。手术治疗可以达到根治止血的目的，适合反复发作的年轻体壮患者，能耐受手术，或者合并单侧肺曲霉菌患者，手术治疗效果满意。C组、D两组患者不良反应也较少。
　　从上述讨论中不难看出，各种不同治疗方法均疗效较好，当然限于病例数有限，有一定局限性。在临床诊治中，面对肺结核大咯血时，不要过分依赖于外科手术或支气管动脉栓塞术止血，外科急诊手术死亡风险率高；支气管动脉栓塞术止血术后复发率高，不能根治咯血，部分患者也可能无效。因此，在不同级别医院面对不同病情患者时，内科药物保守止血治疗仍是主要止血手段，垂体后叶素或普鲁因止血治疗肺结核大咯血仍为行之有效的止血手段。尤其是普鲁卡因，经济实用，治疗肺结核大咯血效果很好，不良反应少，在本组研究中基本上无不良反应，患者均能耐受其药物副作用，值得推广应用。
　　参考文献
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