清热祛湿通络法治疗糖尿病周围神经病变的研究

　　[摘要] 目的 探讨清热祛湿通络法治疗糖尿病周围血管病变（DPN）的临床疗效。 方法 将该院于2014―2015年收治的129例PAD患者随机分为治疗组65例，对照组64例，2组给予基础治疗，口服甲钴胺片，治疗组加服清热祛湿通络中药汤剂，2 组观察时间均为3周。 结果 经治疗，对照组总有效率86.15%，治疗组总有效率68.75%；治疗组中医证候积分低于对照组；2组治疗后神经传导速度均增加，治疗组高于对照组以上差异有统计学意义（P< 0.05）。 结论 清热祛湿通络法可使DPN患者临床症状有改善，神经传导速度提高。
　　[关键词] 糖尿病周围神经病变；清热祛湿通络；临床研究
　　[中图分类号] R259.8 [文献标识码] A [文章编号] 1672-4062（2016）02（b）-0105-03
　　糖尿病周围神经病变（DNP）是DM最常见的慢性并发症之一，文献报道其患病率为17% 40%[1]，其中36%存在严重的难治性疼痛，3年生存率仅仅约为 53%[2-3]。同时，周围神经病变既能够单发也能够多发，还会累及到不同神经[4]。患者一旦出现周围神经病变，往往伴随着较高的致残率，并使患者生活质量受到严重的影响。临床治疗较为棘手，该研究采用祛湿通络法治疗糖尿病周围神经病变，取得了较好的疗效，现报道如下。
　　1 资料与方法
　　1.1 一般资料
　　2014―2015年该院收治的糖尿病周围神经病变（DPN）患者共129例，随机分成2组，治疗组65例，男32例，女31例；年龄44 62岁，平均（ 49.14 3.2） 岁； 病程7 15年，平均（ 9.1 2.4）年。对照组64例，男 31例，女 33例； 年龄46 65岁，平均（ 50.1 2.2）岁； 病程6 14年，平均（10.2 2.5） 年。两组在性别、年龄、病程、临床症状等方面经统计学处理差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性
　　1.2 西医诊断标准
　　符合WHO1999年的糖尿病诊断标准[5]周围神经病变诊断标准[6]：①四肢及双下肢对称性疼痛或感觉异常。②神经系统检查：痛觉、温度觉、 震动觉明显减退或消失。踝反射、膝反射明显减退或消失。③神经传导速度：运动神经传导速度（MNCV）及感觉神经传导速度（SNCV）均显著减慢。④排除其他原因引起的神经病变，如颈腰椎病变、脑梗死、格林-巴利综合征、严重动静脉血管性病变，或药物、酒精中毒等引起的神经损伤。
　　1.3 中医证候诊断标准
　　湿热阻络诊断标准[6]：主症：①下肢麻木、沉重，灼热；②脉络瘀血（口唇，齿龈，爪甲紫暗，肌肤赤缕），刺痛。次症： ①胸闷，脘痞，便溏； ②舌红苔黄腻或舌紫暗； ③脉涩或濡数。主症必备兼次症2项以上，结合舌脉可诊断。
　　1.4 纳入标准
　　①年龄在35 70岁成年人，符合西医诊断及中医辨证标准； ②签订知情同意，有较好的治疗依从性。
　　1.5 排除及剔除标准
　　①妊娠或哺乳期妇女； ②合并心、脑、肝、肾、肺及造血系统严重疾病；③近1个月内有糖尿病酮症酸中毒等急性代谢紊乱或外伤、 大手术等； 有急性冠脉综合征、心力衰竭、急性脑梗死等应急情况者及合并感染者；④4周内应用过神经修复药物及改善微循环的药物或服用与该病有关的中药制剂者；⑤不愿合作者（指不能配合治疗影响疗效者）及精神病患者。
　　1.6 研究方法
　　1.6.1 基础治疗 对照组及治疗组：①予以糖尿病基础治疗，使血糖控制在空腹血糖 4.4 7.0 mmol/L，餐后2 h血糖7.2 8.0 mmol/L；②降压治疗：合并高血压者给予降血压治疗，选用ARB类降压药，避免使用CCB类降压药；③合并高脂血症患者，选用他汀类降脂药（辛伐他汀片，国药准字H19990366，20 mg 睡前服用）使低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）控制在2 2.6 mmol/L；④营养神经：组均服用甲钴胺片（国药准字H2005 2325，0.5 mg，3次/d）。
　　1.6.2 分组治疗 治疗组：口服祛湿通络汤剂，药物组成如下：苍术10 g、羌活10 g、郗签草20 g、泽泻10 g、木瓜15 g，秦艽15 g，蚕沙6 g、桑枝15 g、赤芍15 g、砂仁6 g、黄柏10 g、川牛膝15 g，分早晚2次水煎温服。2 组疗程均为3周，治疗期间停用其他可能影响本研究的药物。
　　1.7 中医证候及体征
　　参照中医证候诊断标准中主症及次症标准记分，主症：无症状 0分，轻1分，中度3分； 重度6分。次症无症状： 0分； 轻度1分； 中度2分； 重度3分，采用积分法，治疗末统计症状积分改变情况。体征主要指踝反射及感觉阈值测量（温度觉、针刺痛觉、压力觉、振动觉等）；反射及感觉阈值按消失4分，减弱2分，正常0分。
　　1.8 疗效判定方法
　　采用尼莫地平法，总有效率=（治愈+显效+有效）/总例数 100%
　　1.9 理化观察指标
　　神经传导速度（NDI-092型肌电图/诱发电位仪，医械沪食药监械（准）字2011第2210118号），治疗前后各测定1次。
　　1.10 观察指标和不良反应
　　观察安全性指标（血常规、肝功、肾功）及不良反应。
　　1.11 统计方法
　　采用SPSS 20.0 统计学软件处理所有数据，计量资料以（x s）表示，组间比较用t检验，计数资料比较用χ2检验，等级资料的疗效分析采用Ridit分析，以P〈0.05为差异有统计学意义。
　　2 结果
　　2.1 2组疗效比较
　　治疗组总有效率为86.15%，对照组总有效率为68.75%，治疗组优于对照组，差异有统计学意义（P〈0.05）。见表1。
　　   2.2 2组中医证候体征积分比较
　　治疗后，治疗组证候积分为（3.50 1.00）分，对照组治疗后证候积分为（4.690 2.43）分，治疗组低于对照组，差别有统计学意义（P〈0.05），提示治疗组症状改善优于对照组；治疗后，治疗组体征积分为（1.05 0.11）分，对照组为（2.84 1.27）分，治疗组低于对照组，差别有统计学意义（P〈0.05），提示治疗组体征改善优于对照组，见表2。
　　2.3 两组治疗前后神经传导速度比较
　　治疗后，治疗组正中神经MNCV传导速度为（39.57 4.69）m/s，对照组正中神经MNCV传导速度为（35.18 2.38）m/s，治疗组传导速度优于对照组，差异有统计学意义（P〈0.05），提示治疗组正中神经MNCV传导速度改善优于对照组。治疗后，治疗组正中神经SNCV传导速度为（40.21 3.57）m/s，对照组正中神经SNCV传导速度为（35.78 2.01）m/s，治疗组正中神经SNCV传导速度优于对照组，差异有统计学意义（P〈0.05），提示治疗组正中神经SNCV传导速度改善优于对照组。治疗后，治疗组腓总神经MNCV传导速度为（40.29 2.56）m/s，对照组总神经MNCV传导速度为（35.38 3.04）m/s，治疗组腓总神经MNCV传导速度优于对照组，差异有统计学意义（P〈0.05），提示治疗组腓总神经MNCV传导速度改善优于对照组。治疗后，治疗组腓总神经SNCV传导速度为（41.81 2.74）m/s，对照组腓总神经SNCV传导速度为（35.35 1.13）m/s，治疗组腓总神经SNCV传导速度优于对照组，差异有统计学意义（P〈0.05），提示治疗组腓总神经SNCV传导速度改善优于对照组，见表3。
　　2.4 不良反应比较
　　两组均未见明显不良反应，肝肾功能治疗前后均无明显异常。
　　3 讨论
　　DPN发病机制尚未完全阐明，临床大量研究结果表明[7-8]，DPN的发病时由多种因素共同作用所致，其病机复杂，有研究表明可能与血管损伤、代谢紊乱、神经营养因子缺乏、氧化应激等多因素共同作用有关[9]。甲钴胺是一种维生素B12辅酶，在维生素B12的甲基转移酶活动中具有十分重要的作用，而维生素B12缺乏症同糖尿病神经病变的发病过程之间存在密切联系[10]临床研究指出，甲钴胺较易进入神经细胞器，促进蛋白质、核酸和卵磷脂的合成，有效避免脱髓鞘和髓鞘神经纤维变性的发生[11]。同时，甲钴胺能够促进轴突再生，对受损神经进行修复。
　　DPN属中医＂ 消渴＂＂ 痹证＂＂ 痿证＂＂ 麻木＂等范畴，国家中医药管理局将本病命名为＂消渴病痹证＂。对于本病大多认为，因消渴病日久，耗伤气阴，阴阳气血亏虚，血行瘀滞，脉络痹阻所致，属本虚标实证。笔者认为，湿热阻络是本病重要的病机。患者或饮食肥甘厚味，或感受湿热之邪，均伤及脾胃，致脾胃运化失常，湿邪内生，与消渴病之内热相搏，下注肢体经络血脉，热灼血液，炼液成瘀，湿热瘀血之邪阻余经络血脉，气机不畅，不通则痛，日久消烁津液，肢体失养，脉道干涩，则更加重瘀血之象。因此，活血祛湿通络法应为本病的治疗原则。该方中以秦艽为君，祛湿除痹，臣以木瓜，g签草舒筋活络，清热解毒，二药均性偏凉，加强秦艽清热之力，配以桑枝，羌活以祛上肢之风邪湿痹，配川牛膝以引血下行，活血化瘀，予黄柏苦寒燥湿，泻下焦之虚火，泽泻淡渗利湿，苍术、砂仁芳香化湿，宣畅气机，使湿邪祛而有出路。蚕沙风湿、和胃化湿，玄参养阴清热凉血，防苦寒伤阴，全方攻补兼施，清热而不伤阴，却邪而不伤正，共奏清热化湿活血之功效。
　　该研究中，在西药治疗基础上，予清热祛湿通络法治疗DNP收到很好的疗效，可显著改善患者的症状、体征，提高神经传导速度，差异有统计学意义，值得临床推广。
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