高血压脑出血手术方式选择探讨

　　【摘要】  目的 探讨高血压脑出血的适宜手术方式，为提高临床疗效提供依据。方法 分别采用大骨瓣开颅血肿清除术、小骨窗显微手术、钻孔血肿抽吸引流术共治疗高血压脑出血212例。结果 根据不同病情灵活采用三种手术方式治疗高血压脑出血取得了满意的疗效。结论 根据病情变化选择不同手术方式符合微创原则，三种术式各有其相对的适应证。
　　【关键词】  高血压脑出血;大骨瓣开颅血肿清除术;小骨窗开颅血肿清除术;钻孔血肿抽吸引流术
　　[Abstract] Objective To explore the proper surgical options for hypertensive intracerebral hemorrhage,which could be regarded as the bases of clinical application.Methods 212 patients with hypertensive intracerebral hemorrhage were treated by craniotomy accompanied by cranioplasty,keyhole approach,and hematoma aspiration.Results The marked treatment effects were achieved by using the surgical methods mentioned above.Conclusion The indications of three surgical treatment methods vary,while they applied according with the priciple of minimal invasive.
　　[Key words] hypertensive cerebral hemorrhage;craniotomy accompanied by cranioplasty;keyhole approach;hematoma puncture and aspiration
　　1 资料与方法
　　1.1 一般资料
　　1.3 疗效判定 统计各组患者术后意识状况分级、死亡例数、并发症以及再出血情况。
　　2 结果
　　3 讨论
　　大骨瓣开颅血肿清除术是常用的手术方法，直视下开颅手术，可应用显微外科技术彻底清除血肿，止血相对可靠，减压充分是其优势，但手术创伤明显较大，适用于术前已经发生脑疝(失代偿期)的患者。该术式对手术设备要求相对较低，适合在基层医院开展。术中血肿清除后如脑压较低，脑组织明显塌陷，可将骨瓣复位，无须二次手术行颅骨成形术;如清除血肿后脑压仍较高，脑组织无明显塌陷，应果断去除骨瓣，咬除蝶骨嵴外侧骨质，减张缝合硬脑膜后关颅。
　　小骨窗显微手术也称锁孔手术，是在显微神经外科基础上发展起来的微创新技术，是微创神经外科的重要内容之一。神经外科锁孔手术理念的核心在于：根据病灶的大小、部位、局部解剖等因素，个体化设计手术入路，充分利用自然解剖间隙和有限的空间，减少不必要的结构暴露或破坏，应用精湛的显微手术技术，以最小的创伤取得最好的手术效果[6]。在临床应用过程中强调“个体化”原则：一方面，术前仔细研究患者的头颅CT，根据血肿的大小、部位、重要的骨性标志，以及周围脑沟、脑回的相对位置关系，个体化设计手术切口和骨窗，通过直径2 3 cm大小的骨窗，在显微镜下尽量沿脑沟分离，通过最短的手术路径进入血肿腔，不断调整显微镜视角和患者的头位，尽量减少脑压板的应用，用较细的吸引器和双极电凝器可完全清除血肿并进行较满意的止血;另一方面，要考虑到手术者的个体化因素，根据手术者个人的操作水平结合患者病变情况进行综合考虑，达到最小创伤和最佳疗效的目的。该术式兼具血肿抽吸引流术和大骨瓣开颅血肿清除术两种术式的优点，既能达到微创的目的，又能在直视下清除血肿，入路简捷，切口小，需要分离切开的肌肉等组织少，骨窗较                                  小，不必要的脑暴露少，脑牵拉轻微，对患者的外观影响小，可减少术中出血，术后反应轻微[7]。但该术式要求术者必须具备丰富的显微手术经验，扎实的显微手术基本功，能独立、稳妥地处理手术中可能发生的意外，要同时兼顾安全、有效、微创要求，对手术器械的要求也相对较高。 钻孔血肿抽吸引流术可在局麻下进行，操作简便，手术损伤小，其成功的关键是要保证引流管置于血肿的中心部位，避免损伤血肿壁引起再出血。根据头颅CT定位血肿，徒手用较粗的穿刺针带引流管穿刺，若有条件采用CT立体定向仪穿刺血肿则更为精确。可通过置入的硅胶引流管抽吸部分血肿，对不易吸出的血肿可分次注入尿激酶、组织纤溶酶原激活物等药物使血肿液化后引出。通过实践，该方法临床应用较广[8]，适用于脑干、丘脑等深部及重要功能区血肿;全身状况较差难以耐受手术和麻醉、高龄及有多种基础疾病者;部分出血量不大、意识清醒的瘫痪患者，本法可促进功能恢复。该术式的缺点是可能发生再次出血，如系动脉出血，因止血困难，可能会造成严重后果;且往往难以一次性彻底清除血肿，故该方法失败者应及时改用开颅血肿清除术，对于那些出血量大、病情进行性加重的患者不宜采用。本组有5例术后死亡，均为术后早期死亡，分析原因，可能与血肿抽吸后再次大量出血、血肿清除不完全造成颅内压力较高以及血压控制不佳等因素有关。
　　总之，采用钻孔血肿抽吸引流术的手术创伤最小，疗效较为肯定，但如血肿很大、出现脑疝的危重患者，大骨瓣开颅血肿清除术仍是最佳选择;小骨窗显微手术创伤小、手术快捷、术后恢复快，值得提倡，但要求手术者具备熟练的显微外科基础。
　　【参考文献】
　　5 Hanley DF.Intraventricular hemorrhage:severity factor and treatment target in spontaneous intracerebral hemorrhage. Stroke,2009,40
　　(4):1533-1538.
　　6 Perneczky A,Müller-Forell W,Van Lindert E.Keyhole concept in neurosurgery.With endoscope-assisted microsurgery and case studies.Stuttgart:Thieme Verlag,1999.
　　7 兰青.积极开展神经外科锁孔微创手术.中国微侵袭神经外科杂志,2005,10
　　(3):97-99.
　　8 刘承基.脑血管外科学.南京：江苏科学技术出版社,2000,331-333.