试论国家在农村医疗卫生保障中的作用

　　中国在工业化、城市化的过程中，对如何解决占人口绝大多数的农民的医疗保障问题，曾经创造出足资大多数发展中国家借鉴的经验。通过建立各种不同层次的医疗卫生保健机构，积极开展合作医疗，促进了中国卫生状况的显著改善和居民期望寿命的显著增加，被誉为成功的卫生革命。〔1〕农村医疗保障系统的建立，是国家政权深入农村的支柱之一，农民因此而分享到现代文明的成果。但是也应该看到，由于城乡二元体制的分割，国家政权对城市和乡村居民的医疗投资、政策存在着巨大的差别，农民的医疗卫生保健缺乏制度保障。
　　80年代以来，由于社会经济结构的深刻变化与合作医疗制度的滑坡，90左右的农民成为毫无保障的自费医疗群体。缓慢的收入增长速度，无法跟上医疗费用的急剧上升。为数众多的贫困农民，更是陷入了无钱看病、吃药的困境。近年来，相当数量农民的健康状况甚至出现了恶化的趋势。大量农民因病致贫、因病返贫，不仅直接危及这些家庭的生命健康，而且影响到农村经济的健康发展。国家从农村医疗保障体系中的退出与农民税负的不断增加，形成强烈的对比，削弱了国家在农村社会统治的道义基础。农民面临再一次被抛在现代文明进程之外的危险，而大家知道，这不仅仅是农民的问题，也是我们整个现代化进程的隐忧。
　　一日益突出的农民健康问题
　　第一次卫生革命的成功，大大改善了中国城乡居民的医疗卫生保健状况。对中国农民来说，这一成就是前无古人的。与其它发展中国家相比，也非常突出。在这一过程中，产生了许多行之有效的、符合中国国情的历史经验和制度创新，比如中西医结合、改善饮食、生活环境等等，这些优秀成果被世界银行专家称为中国模式。
　　二农村合作医疗能恢复吗？
　　中国第一次卫生革命的成功，在很大程度上得益于比较完善的城乡医疗保障体系。中国在收入相当低的情况下，对城乡居民普遍开展了医疗保障制度。到70年代末期，医疗保障几乎覆盖了所有的城市人口和85的农村人口，这是低收入发展中国家举世无双的成就。〔14〕合作医疗是在各级政府支持下，按照参加者互助共济的原则组织起来，为农村社区人群提供基本医疗卫生保健服务的医疗保健制度。〔15〕合作医疗（制度）与合作社的保健站（机构）及数量巨大的赤脚医生队伍（人员）一起，被誉为解决中国广大农村缺医少药的三件法宝。
　　80年代家庭联产承包责任制的实施，使家庭重新成为农业生产的基本经营单位，以农业合作社为依托的合作医疗制度出现了滑坡的局面。根据1985年的调查，全国实行合作医疗的行政村由过去的90猛降至5。1989年统计表明，继续坚持合作医疗的行政村仅占全国的4。8。〔16〕我们调查过的上海市、长治市、合肥市、烟台市等，除上海市基本坚持下来外，其他地区的合作医疗都出现了大面积滑坡，很多地区合作医疗完全瘫痪。90年代初期，全国仅存的合作医疗主要分布在上海和苏南地区。〔17〕被世界银行和世界卫生组织誉为发展中国家解决卫生经费惟一范例的中国农村合作医疗制度，面临解体的危险。农村合作医疗制度的滑坡，农村医疗保障制度的缺失，成为导致农民看病难的重要原因，并成为农村初级卫生保健《规划目标》中最难完成的指标之一。
　　学者们的分析表明，由于影响合作医疗制度的因素日益复杂，如政策调整，疾病流行模式变化，医疗卫生体制改革等，恢复合作医疗在实践中有许多难以克服的难题，不应抱有太大的希望。我们认为，影响恢复合作医疗制度的主要有以下一些因素：
　　第一，合作医疗政策的不稳定，有关政策之间相互冲突。合作医疗制度的曲折变动，与国家的宏观决策密切相关。文化大革命期间到80年代初期，毛泽东对合作医疗的提倡，成为国家的最高决策。经济体制改革之后，国家对合作医疗采取了放任自流的态度。合作医疗从国家政策变成了地方政策。一个地方合作医疗能否发展，往往由地方政府自主决策。90年代中央有关部门重新提出发展与完善合作医疗，但是部门之间在合作医疗基金提留问题上的看法不统一。1997年国家出台的合作医疗政策，仍然坚持民办公助和自愿参加的原则。这就使发展合作医疗失去了国家政策的强制性威力，而地方、部门条块之间的利益分割和对立，使他们的主动性大大下降，因而可以说事实上没有人有足够的动力来推动合作医疗政策的实施看法。
　　90年代以来，为了减轻农民负担，国务院、农业部等出台了一系列的政策措施。在农业部等五部委颁布的《减轻农民负担条例》中，把合作医疗项目视为交费项目，列为农民负担不允许征收。这一政策与国家支持发展合作医疗的政策相冲突，结果导致一些恢复合作医疗的试点地区，再次放弃合作医疗制度。
　　第三，集体组织经济力量的弱化。在人民公社体制下，党政不分、政企合一，公社兼有党、政、企、军、群数个大组织系统，兼管经济、政治、社会和文化等各项事业。人民公社及其下属的生产大队、生产队，作为凌驾于农民之上的集体组织，不仅拥有各项政治、经济、社会与文化权力，而且直接掌握和控制农村的各项资源，直接组织生产，组织收益分配。〔26〕经济体制改革之后，农民拥有了自己可以长期使用的承包土地，经营自主权越来越大。乡村组织在农业生产与收益分配上的权力大大弱化。在乡镇集体企业比较发达的地区，如苏南等沿海地区，乡村组织还拥有和控制一定的集体经济，对合作医疗还有一部分投入，对村民有一定的吸引力，合作医疗制度保存了下来。90年代以来，随着乡镇集体企业的改制，基层社区政府控制的集体企业越来越少，对合作医疗等集体福利事业的支持力度下降，这些地区的合作医疗也出现了下降趋势。
　　第四，基层组织与管理者对合作医疗的积极性下降。乡村基层政权是合作医疗的组织者与管理者。经济体制改革之后，乡村基层权力组织控制的集体财产减少，本身对合作医疗的支持力度下降。合作医疗实行群众自愿参加的原则，取消了从农民公粮款中强制提取合作医疗基金的作法。面对相当数量群众对合作医疗制度的不支持、不满意，基层干部动员群众参加合作医疗的难度增大。面对一家一户的农民，筹集合作医疗资金十分困难。基层干部对合作医疗的积极性不高。目前继续坚持合作医疗的，除了一些集体经济相对发达的沿海地区外，其余几乎都是一些试点县。面对复杂繁重的日常工作和城镇医疗保障问题，市县政府难以长期把合作医疗作为一项重点工作。
　　第五，农村医疗卫生环境的变化。合作医疗是在缺医少药的背景下逐步发展起来的。随着经济发展，发达地区居民的医疗卫生需求从同层次、低需求，转向多层次、高需求，农村疾病模式发生了重大变化。合作医疗制度的削弱，使农村目前基本的公共卫生质量下降；而另一方面，农民对于医疗健康提出了新的要求。这是目前农村医疗卫生保障所要面对的客观现实。一切制度设计，都应紧扣这一现实。
　　三农民医保国家责任重大
　　在市场经济条件下解决广大农民的医疗保障问题，需要新的思路。一方面，用解决城镇职工医疗保险的办法解决农民医疗问题在短期内缺乏可操作性，而且与国力不相符。另一方面，在强调农户个人责任及农村基层社区责任的同时，更应当重视国家的责任。
　　自从实行分税制改革以来，财力向上级政府集中，越到基层财力越弱，相当数量的乡镇政权都是负债运转，很多县市都是吃饭财政或者补贴财政。实行基层政府机构改革、合并乡镇，固然可以减少部分行政费用，但是无法解决基层社区政权财力增长的问题。一个重要根源是国家把主要财力用于解决大中型国有企业问题，在教育、卫生、电力、公路、信贷、水利建设、邮电通讯和其他基础设施建设等方面，城乡之间基本上是一国两策，决策的城市倾向较为严重。〔28〕对农村征取太多、投入不足，导致乡镇企业、中小企业和农户经济困难重重，县域经济萎缩。相当数量的基层政权在教育支出、职工工资、退休金发放等问题上疲于奔命。如果说国家没有决心解决农民的医疗保障，基层政权机构既缺乏解决农民医疗保障的能力，也没有这个愿望和动力。
　　城乡居民在基本医疗保险制度上存在着天壤之别，这固然是由于历史原因和国力不足形成的。但我们认为绝不可以为此为借口，推卸国家的责任，甚至将这种差别视为理所当然，而将其固定化、制度化。一句话，如果要使整个社会健康发展，就不能将这个国家人为地割裂为两部份，而必须致力于拉平、弥补这种差距。只有这样，整个改革事业才能获得足够的道义基础和合法性资源，经济改革才能进一步深化和提高。其主要理由如下：第一，农民比城镇职工更需要国家在医疗保障方面的支持与保护，因为他们的收入水平更低。我们的卫生政策不能仅仅使部分健康的人群更健康，而应当促使那些没有健康保障的人群得到最基本的健康保障。第二，医疗保障尤其是公共卫生保健，是典型的社会公共产品，它要面向全社会，而不仅仅局限于城镇居民。这是建立市场经济秩序的客观要求，也是使整个社会都能获得最大收益的公共投资。因为只有公平的竞争才能形成良好的秩序，促进效率的提高。第三，随着卫生体制改革尤其是民营医院的大量涌现，国家对卫生投入的重点应当从扶持卫生服务的提供方，逐步转向医疗服务的消费者。因为目前的问题不是缺医少药，而是大部分地区的人群缺乏最基本的医疗保障。通过国家的扶持，可以促进医疗消费的增长，也可以带动医疗产业的发展、增加就业机会，使人们享受到更好的医疗服务与生活质量。除偏远地区及国家必须控制的部分医疗机构、公共保健机构仍需国家投资外，可以放开医疗机构的进入限制，使医疗机构从市场中融资，成为独立自主、自负盈亏的市场竞争主体。这既可以促使医院等医疗服务机构提高服务质量，改善服务态度，又可以减少国家投资，使这些资金转向建立面向国民的医疗保障。从总量上看，国家对医疗保健事业的总投资并没有增加多少，但是效果将更加显著，也更加公平。第四，建立面向全体国民尤其是农民的医疗保障体系，也是维持城镇职工基本医疗保险制度健康运行的需要。随着中国快速的工业化与城市化，农村人口持续不断地向城镇迁移（2000年人口普查资料显示，城镇人口比重已经超过36），如果不解决农民的医疗保障问题，势必对城镇医疗保障制度造成巨大冲击，影响城镇医疗保障制度的平稳运行。
　　强调国家在解决农民医疗保障问题上的重大责任，意味着国家需要在农民医疗保障的制度设计与财政投入方面，采取更加积极的态度和措施。
　　国家在农民医疗卫生保健领域的重大责任，至少应包括以下主要领域：第一，合理布局卫生资源，切实减低医疗费用。中国医疗卫生资源配置严重不合理，城乡差别就不用说了，在农村内部卫生资源也是短缺（设施能力不强）与过剩（服务人员与网点散乱、规模失控）并存，结果使医疗费用上升。为了控制医疗费用的上升，应当把控制医疗服务规模的扩大与内部成本的上升作为重点。根据区域卫生规划，严格新建医疗机构的审批，严格控制现有规模的扩大，撤并不合理的重叠机构，调整理顺服务功能。针对医药、医疗市场的混乱局面，加强对药品生产、销售环节及医疗机构的监管，是控制医疗费用的上升与减轻农民负担的重要途径。城乡医疗市场的改革与监管要同步进行，以堵塞漏洞、提高效益。
　　第二，加强公共卫生保健工作，完善公共卫生保健体系。预防保健面向全体人民，关系到广大群众的公共卫生，投入低、效益好、成效显著，应继续成为农村卫生保健工作的一个重点，在经费、人员、设施等方面加强投入。在长期实践中形成与发展起来的公共卫生（卫生防疫、卫生监督、爱国卫生运动为主要标志）、妇幼保健、医疗预防卫生保健体系，成绩显著。但三套体系的交叉重复、相互分割，使有限的资源不能得到有效利用。应结合区域卫生规划的实施与医疗服务机构的调整，以现有乡镇卫生院和一体化管理的村卫生点为基础，建立一网多用卫生保健制度，根据其提供服务的性质（是公共卫生保健及预防还是一般的经营性业务、是卫生扶贫还是普通治疗等），合理解决公共卫生与预防的补偿机制问题，促使公共预防工作具有稳定的经费投入，保证预防保健工作的正常开展。
　　第三，建立医疗救助制度，加强卫生扶贫工作。中国特色的农村医疗保障体系，还应当包括医疗救助制度。政府的作用不仅仅是锦上添花，更要重视雪中送炭，要把对贫困地区、贫困人群的卫生扶贫作为促进农村卫生保健工作的重点内容之一。这是完成人人享有卫生保健的需要，更是发展生产、摆脱因病致贫、因病返贫的需要。中国实施的扶贫计划，侧重于经济上的扶贫。应当把经济扶贫与卫生扶贫合理结合起来，通过中央政府及发达地区的支持，首先解决贫困地区的卫生设施建设与缺医少药问题，并且在国家扶贫专款及有关扶持资金中划出一部分，专门解决贫困地区的医疗扶贫问题。对于区域内、地区内的农村贫困人口，要实施医疗救助计划。医疗救助计划是医疗保障制度的一个组成部分，医疗保障又是整个社会保障体系的重要内容。应当把卫生扶贫纳入社会保障尤其是社会救助体系，把医疗救助计划与整个社会保障体系有机结合起来，如借助农村最低生活保障制度的标准，确定实施医疗救助的对象范围。这样既可以真正使贫困者得到救助，又方便可行，减少组织成本。
　　注释：
　　〔1〕世界银行：《中国：卫生模式转变中的长远问题与对策》，第117页，中国财政经济出版社，1994。
　　〔2〕世界银行：《1993年世界发展报告：投资于健康》，第35页，中国财政经济出版社，1993。
　　〔4〕《中国统计摘要》（2000）第89页；《中国卫生年鉴》（19
　　9hr6），408页，中卫网统计资料。
　　〔6〕王禄生：《农村卫生服务供需状况与规划策略选择》，见国家计委社会司编《区域卫生规划论文集》，第236258页，中国计划出版社，1999。
　　〔8〕陈宁珊：《政府作用至关重要》，北京中国卫生改革研讨会论文（2001年5月）。
　　〔9〕王禄生：《农村卫生服务供需状况与规划策略选择》，见国家计委社会司编《区域卫生规划论文集》，第236258页，中国计划出版社，1999。
　　〔12〕蔡仁华主编：《中国医疗保障制度改革实用全书》，第358页，中国人事出版社，1998。
　　〔15〕景琳主编：《农村合作医疗实用手册》，第6页，四川科技出版社，1998。
　　〔19〕蔡仁华主编：《中国医疗保障改革实用全书》，第347页，中国人事出版社，1998。
　　〔20〕朱玲：《农民看病吃药究竟该如何提供保障》，《中国社会保障》2000年第8期，第2225页。
　　〔21〕刘远立等：《论新形势下合作医疗成败的关键点》，《中国卫生经济》1999年第4期，第4346页。
　　〔22〕刘远立等：《论新形势下合作医疗成败的关键点》，《中国卫生经济》1999年第4期，第4346页。
　　〔23〕顾杏元主编：《中国贫困农村医疗保健制度社会干预试验研究》，第17页，上海医科大学出版社，1998。
　　〔24〕朱华英等：《上海市嘉定区农村合作医疗完善与发展意向调查》，《中国初级卫生保健》，2000年第4期，第1415页。
　　〔25〕朱玲：《农民看病吃药究竟该如何提供保障》，《中国社会保障》，2000年第8期，第2225页。
　　〔26〕张乐天：《告别理想人民公社制度研究》，第910页，东方出版中心，1998。
　　〔27〕杜中杰、杨树明：《农村医疗保障出路何在》，《人民法院报》，2000年12月16日。