临床医学教师双重角色定位的冲突探究与化解研究

　　我国医学教育肩负着适应医学模式转变、培养高素质医学人才和促进卫生事业发展的重任，临床医学教师是医学教育的中坚力量，然而临床医学教师既是医务工作者又是教学工作者的双重角色使得他们面临着角色认知与心理归属上的异化与冲突，因此，如何化解冲突明晰角色价值是提高医学教育质量的关键。
　　1　临床医生兼任教师双重角色的必然性
　　附属医院与医学教育相互依存、共同发展的关系决定了作为临床教学主体的教师由临床医生兼任。首先，教学与临床相结合是医学发展史的继承和发展。纵观医学发展史，就是一部附属医院与医学院校紧密联系的医学教育史，既有医院办医学院，又有医学院校办医院，其本质都是理论与实践的紧密结合，附属医院与医学教育的相互补充。通过附属医院与医学院校相互交融，使得基础医学与临床医学有机结合，促进医学教育和科研的高速发展。其次，附属医院的医疗资源是医学教育的教学资源。从整个教学的过程看，医学教育的师资和场所等大部分资源都在附属医院，附属医院是临床教学与实习基地的主体，同时又是临床学科教学、科研和专业人才培养的核心基地。最后，医学教育改革的发展趋向有赖附属医院的密切配合。主要呈现为两个方面的发展趋向：一是提倡医学生早期接触临床，尽早建立职业认同和职业角色，在人文精神和专业技能与经验上尽早启动职业化进程;二是尽量打破基础教学和临床教学的界限，促进前后期融合，改变传统的先基础后临床，先理论后实践的教学模式，从以学科为中心转到以器官系统为中心，进而以问题为中心的教学模式。这两个方面的发展趋势，使得医学人才培养更加依赖于附属医院所提供的教学师资和教学场所。
　　2　临床医学教师双重角色的冲突
　　2.1　职业定位与社会定位的冲突
　　角色是一个社会学概念，指的是对群体或社会中具有某一特定身份的人的行为期待，需要不同社会成员按照某种既定的规范去扮演。临床医学教师的角色冲突主要因为在职业定位和社会定位两个维度上都缺乏同一性。
　　2.1.1　职业定位的冲突
　　在职业定位上，临床医生与高校教师是两种不同的社会分工。作为职业人的临床医生，与卫生服务机构签订合约，利用医学科学技术和各种卫生资源向社会提供能满足人们医疗保健需要，增进人群健康的医疗产出和非物质形态的服务，并获得合理报酬。《关于教师地位的建议书》中指出：教师职业是专门性职业，必须经过专门的教育和培训、掌握专业知识和技能、按照一定的标准完成规定的任务，以此来获得报酬和嘉奖。高校教师作为高校专门的职业岗位，从事的是知识生产和知识传播方面的工作，通过完成学校安排的教学任务，满足学校的正常运作和发展需要，获得报酬。
　　2.1.2　社会定位的冲突
　　临床医生和高校教师社会定位的不同，实际上是社会角色和社会期待的不同。社会角色是指与人的社会地位、身份相一致的一整套权利、义务和行为模式。就像每个组织团体中的成员都要遵守组织团体内的规章制度一样，成员们都以一个大家普遍认可的行为标准来指导自己在组织内的行为，同时参照组织内其他成员对角色的期待与自身对角色的理解来扮演着组织内的角色。可见，行为规范、社会期待建构了人们行为的基本框架，是一种角色区别于另一种角色的关键。一般情况下，社会和自我对临床医生的角色要求为治病救人，对高校教师的角色要求为教书育人，临床医学教师的角色扮演却需要同时遵照临床医生和高校教师两种行为规范。
　　2.2　宏观的角色期望与具体的职业角色期望的冲突
　　从医学院校对临床医学教师的角色期望看，最主要希望临床医学教师利用科学的教育观念、灵活的教育思维、丰富的临床知识与高尚的职业道德奉献于教学活动，因此在医学知识与理念的传播上要求全身心地投入。而临床医学教师在医学院校、附属医院的具体职业角色是临床医生，再承担一定程度的教学、科研任务。附属医院作为优质卫生资源，医疗服务负担异常繁重，为了自身的生存和发展，必然期望临床医学教师首先完成临床诊疗工作，同时附属医院也无力在工作安排中为临床医学教师的教学准备预留时间，教学技能的提升、教学课件的准备和教学总结等都只能利用医疗工作以外的时间完成。可见，医学院校期望临床医学教师是教育家，而附属医院期望临床医学教师是临床专家。
　　2.3　角色评价标准的冲突
　　医学院校衡量临床医学教师贡献的高低主要以教学和科研业绩为主要指标，以教学工作量、课堂教学技能与成效作为教学评价的主要内容，以在公开刊物上发表论文和承担科研项目的数量与质量作为科研评价的主要内容。而附属医院对临床医学教师的评价以医疗工作指标为主，辅以教学和科研指标。医疗工作指标由工作数量与工作质量组成，工作数量体现多劳多得，包括门诊、急诊人次，收治人次等，工作质量体现优劳优得，包括诊断质量、治疗质量、管理质量、费用控制等。评价标准直接决定临床医学教师物质待遇和职业地位的高低，由于临床医学教师本身精力和时间的限制，倾向于在冲突中选择更容易获得物质回报的医疗工作作为主要投入方向，对教学活动敷衍了事。
　　2.4　角色行为与思维的冲突
　　临床医学教师所承担的两种角色都有各自不同的行为规范，都要履行各自不同的职责，容易在时间、精力和适应性上感到紧张，顾此失彼。临床医学教师在医疗工作中，工作性质要求他们要具备丰富的医学基础知识和精良的医疗技术，能够正确诊断和治疗疾病，并能够沉着冷静地处理各种突发状况。在教学工作中，不但要求他们能灵活运用教育思维，在教学过程中进行判断和决策，出色地进行知识传播，还要求他们以自身高尚的道德感染和塑造学生的心灵。然而，临床思维和教育思维却面临着授人以鱼与授人以渔的碰撞。临床医学是一门决策科学，重心在于最终为患者作出诊治决策，并根据决策采取相应的治疗措施及根据治疗效果不断修正诊断，达到减轻患者痛苦、挽救患者生命这一目标;而教育思维是通过提供整体性的复杂问题情境、在激发专业思考角度的同时，恰如其分地培养个体以问题为载体，运用联系的工作和思维方式多层次多角度探索解构问题的新途径，重心在于培育人才的过程，最终达到培育学生人格成长和解决问题的能力的目标。在实际工作中，不少低年资临床医学教师面临时间紧、任务重、压力大的问题，很难做到既服务好患者又教育好学生。
　　3　临床医学教师双重角色冲突的化解
　　3.1　医院层面：以人才队伍建设、绩效评价和薪酬管理为重点改进管理制度
　　从临床教学职称评聘入手，建立相对稳定的临床医学教师骨干队伍。通过设立符合临床医学教师双重角色特点的职称评聘标准和条件，激励临床医学教师为获得更高的职称和报酬而努力满足临床与教学的综合需要，最终建立相对稳定的骨干教师队伍。虽然临床与教学工作在经济杠杆上很难达到完全一致，但从人需求的复杂性出发，建立临床与教学相长的临床医学教师队伍仍有可行性，队伍分为三种层次：一是具有教学热情并且具有相匹配的教学能力的兼顾型教师，二是临床工作之余能够较好适应教学工作的教育型教师，三是通过引导和激励吸纳部分缺乏主动性的游离型教师。客观公正的绩效考评能够很好地引导临床医生参与教学改革，关注教学质量。在考评中应树立临床医学教师与附属医院、医学院校共同发展，临床与教学相互促进的考评理念。从个人与组织的关系出发设立考评目标，医院层面要重视教学工作，部门层面要加强教学管理，个人层面要合理安排临床与教学工作，还要注意评价过程的公平和评价结果的反馈。在对临床医学教师进行绩效评价时，还应注意分类考评，对课堂教学工作量、教学效果、非课堂教学和大纲外教学工作量(如研究指导、病例讨论、医学实践等)、教改业绩等应进行分类按比例赋值，再进行加权计算，保证对教学劳动的合理评价。临床医学教师的薪酬管理是在临床医生薪酬体系的框架下，将临床医学教师绩效考评与薪酬体系相结合，通过财务性福利和非财务性福利来体现教学工作的价值。对临床医学教师的绩效评价通过发放具体报酬的方式予以反馈，同时应在薪酬分配方案中对临床教学工作予以一定的津贴补助。而根据赫兹伯格双因素理论，在工资、奖金等财务性福利之外，还应提供非财务性福利使临床医学教师获得心理上的满足和更大的成就感，如对投身教学岗位多年并取得一定成就的教师提供学术假期，向注重教学改革、教学效果突出的教师颁发教学名师奖等。
　　所以，关键是制度上营造一个让教师感觉临床与医疗工作经济落差可以接受、教学工作受到尊重并有发展前途的教学环境。
　　3.2　管理者层面：兼顾临床与教学从管理高层开始教学也具有推助医疗的作用，但其地位并非仅仅是辅助，而是应该与医疗并行发展;同时，医疗也不能只是为了资本运行，还必须肩负医学教育的使命。所以管理部门在工作设计上要首先考虑到较高的期望概率和较好的操作性，确立教学与临床具有同等地位，并合理分配医疗资源和教学资源，使临床医学教师工作任务重而不繁，多而不乱。此外，管理者应该及时发现临床医学教师遇到的困难，采取各种措施帮助他们走出困境摆脱倦怠，如直接纵向沟通以缓解压力或举办教研室互学互查等横向沟通活动。在进行教学管理时还应加强临床教师培训，提高他们对教学的胜任力。另外，管理者还应避免使临床医生陷入无休止的各类行政会议，某些管理者对于上级要求或者各类教学改革任务喜欢立即开各种会议传达，但并没有具体安排部署，应尽量避免这类以会议贯彻会议的方式。
　　3.3　个人层面：通过专业化发展应对临床与教学的双重挑战
　　临床医学教师专业化，是指具备系统的医学专业知识和技能的医学工作者因在附属医院从事医疗工作并承担医学教育的重任而必须获得教育教学的专门知识和专门技能、不断提高自身教学能力和水平等综合素质的过程。通过专业化发展，承担教学任务的医务工作者努力提升教育教学的专业知识和技能，包括教育学知识、心理学知识、教育技术和教学思维等，即提升临床医生作为教师的专业性。目前，我国大多数临床医学教师没有经过正规的教师教育，缺乏系统的教育理论知识和教育教学技能的训练。临床医学教师的专业化发展是帮助临床医学教师平衡教学与医疗，适应双重角色，保障医学教育教学质量的重要途径。临床医学教师的专业化发展不是一蹴而就的，需要经过临床适应期、关注教学期、临床教学并重期、成功创造期四个阶段，临床医学教师成长的阶段性不仅体现在知识、能力、人格特质上，更体现在不断追求自身专业发展水平的超越创新意识和自主创造的品质上。在临床适应期，低年资教师主要辅助高年资教师进行教学，应着重培养科学的教育观念和教师职业意识;在关注教学期，临床医学教师开始进行理论授课和临床带教，应培养教学思维和教学技能，通过模仿先进教师、听课观摩、集体备课和课后反馈，尽快适应临床教学工作;在临床教学并重期，临床医学教师已经具备比较纯熟的教学技能，应更加注重改进教学方式和提高课堂效率，加强临床和教学相互促进、互为前提的认识;在成功创造期，临床医学教师已经逐步形成自己的教学风格，既有自己的教学理念也有丰富的科研成果，是学科领域内的教学名师，应充分发挥潜能，通过教学名师的引领，关注低年资教师的培养和学科的整体发展。