扩张型心肌病的中西医研究进展

　　扩张型心肌病的中西医研究进展
　　扩张型心肌病是一种以左心室或双心室扩张并伴收缩功能受损为特征，常表现为进行性心力衰竭、室性和室上性心律失常、血栓栓塞、猝死，可见于病程中任何阶段。西医对该病治疗目前仍无有效确切的治疗手段从根本上逆转心肌细胞损害，改善心功能，仅是针对心衰、心律失常、栓塞等对症治疗。因此中西医结合治疗DCM在此情况下不失为一种可行性选择。
　　1 中医研究进展
　　1.1 中医病名探讨： DCM早期仅有气促、心悸、乏力表现。存在心功能不全时，症见呼吸困难、端坐呼吸、咳嗽、咯血等是左心功能不全的表现，归属为“咳喘证”、“痰饮证”；当右心功能不全时，症见食欲不振、腹胀、下肢浮肿等，可归属为“水肿证”。晚期常同时见到上述左右心功能不全的表现，是全心衰竭，可综合归属为“咳喘、水肿证”。
　　DCM中心律失常为常见的临床表现，或为首发症状。常见心律失常有室性或房性早搏、心房颤动、各种传导阻滞、心动过速等，根据 心率的快慢，可分为快速型心律失常和慢速型心律失常，均属于“心悸”、“怔忡”范畴。部分患者可因心律失常而发生晕厥，归属于“厥脱证”。
　　猝死也可见于DCM，常多发生在大龄儿童和年轻成人，也是引起运动员猝死的主要原因之一，是因严重心血淤阻，而致心气心阳暴脱的“厥脱证”。
　　1.2 中医病因病机： 病因为正虚邪恋。正虚，多由先天禀赋虚弱和后天失养所致。正虚即人体的阴阳气血之虚，DCM表现为心的气血阴阳虚弱，其中尤以心气虚心阳虚为主。心气虚则运血无力，易致血行淤滞，或瘀血，导致心脏血淤或血脉淤阻之证，症见气短或气促、心悸、乏力。心气虚，久之可致肺气虚而卫外失职，易招致外邪侵袭而加重病情。同时心气虚渐致心阳亦虚，心阳虚可渐致脾肾阳虚，致使脾失运化水湿，肾失温化水湿，从而痰饮、水湿内停。以上瘀血、痰饮、水湿、外邪之侵袭俱为有形之实邪，实邪久恋，更伤正气，最终形成正虚邪实之证。此外，心气虚，血脉淤滞可导致肝淤血，症见肝肿大，触压疼痛等。若血运淤滞累及脾运失职，胃失和降，症见食欲不振、腹胀。若累及于肾，使肾阳虚损，不能温化水湿，加之脾阳不能运化水湿，则水湿内停，症见尿少，下肢浮肿等证。进而病变除肺、脾、肾受累外，还可波及到诸多脏器，如肝、胃等受累。若上述诸症俱现，是心功能不全的危重表现。
　　心肌病时因心气血阴阳之虚，而心肌失养，心神不宁，则症见气短、心悸、怔忡、脉律不整，或快或慢，或参伍不匀。脉诊时可现疾、促或结、代或散，甚至可见到十怪脉等心律失常的表现，心电图、超声心动图检查可提供确切的诊断依据。
　　心肌病时，心气虚衰，运血无力，气虚血瘀是导致脉络瘀阻而发生栓塞的主要原因，临床上常见心血淤阻、冠脉梗死的胸痹、真心痛；脑脉阻塞的中风；其他肺、下肢静脉等均可发生栓塞，以上栓塞的发生，多与心肌病心脏房室腔扩大、房颤密切相关。
　　心肌病常可导致猝死。猝死多在栓塞和严重心律失常时发生。是因心之气血阴阳俱虚或气血突发瘀阻，气血失调，阴阳离绝的厥脱证，符合中医亡阳之诊断。
　　1.3 中医辨证论治： 根据各类型心肌病的临床表现，确诊病位在心，伴心功能不全的心肌受损的心肌疾病，是本虚标实之证。本虚乃心之阴阳气血俱虚，标实是在本虚基础上加之六淫毒邪侵袭心脏，或心本身因心气虚而运血乏力，而导致血瘀，久之心病渐波及于肺、脾、肾、脑、肝、血脉、心包等脏腑，产生痰饮、水湿、瘀血等实邪；诸实邪的存在，更加损伤心之气血阴阳，病情愈加严重。中医强调“治病必求于本”，治疗各类型心肌病，必须审视心之气血阴阳虚损的程度予以补虚，分别采用益气、养血、滋阴、温阳法，也即固本之法。在固本的基础上要审视存在实邪的性质，予以祛邪，如实邪为瘀血治以活血化瘀，为痰饮治以宣肺化饮，实邪为水湿内停者治以健脾温阳化水，为外邪者解表祛邪。诸邪的消除可减轻或消除对心脏的损害。以上扶正与祛邪还需遵循中医“急则治标，缓则治本”的治疗法则。如此，方能缓解病情和防止病情继续恶化。
　　总之，扩张型心肌病的临床表现既有相同点，亦有不同点，故治疗方法上也不完全一致，不同病程阶段病机亦有侧重点，这符合中医“同病异治，异病同治”的诊治方法。总之，要对因治疗，在对因治疗的基础上辨证论治治疗。
　　2 西医研究进展
　　2.1 西医治疗进展
　　2.1.1 一般治疗：
　　包括戒烟限酒、限制活动量，防治呼吸道感染，排除任何引起心肌疾病的可能病因并给予积极治疗。
　　近年来该病的治疗原则从单纯改善血流动力学向神经体液综合调整即生物学治疗模式转变，这是史上治疗心衰的一具有历史性的意义的改变。治疗DCM的西医药物包括：利尿剂、洋地黄制剂、醛固酮受体拮抗剂、ACEi、β受体阻滞剂及改善心肌代谢类药物，其中ACEI、β受体阻滞剂在患者血压、心率各方面可以耐受的情况下一定要调至最大耐受量，这对逆转心室重构、改善患者预后、减少全因死亡率等各方面都有举足轻重的作用。
　　2.1.3 外科治疗：
　　DCM患者经过长时间的治疗，但病情持续进展，最终药物治疗无效，发展为终末期阶段，在无手术禁忌证的情况下，可进行外科手术治疗。目前治疗DCM的外科手术方式主要包括心脏移植、心肌成形术、部分左室心肌切除术、二尖瓣成形术、左室辅助装置、人工心脏等。在上述方式中心脏移植术比较成熟，且年存活率较高，但由于经济条件限制，供体缺乏，手术操作复杂，以及排异反应等不利因素，该方法并未广泛应用。其余各种术式均处于临床观察或正在研究之列。因此，外科手术治疗目前并未广泛应用于临床。
　　总之，目前的治疗手段虽然在一定程度上降低了病死率，但仍存在很多局限。DCM是一种常见的心血管遗传病，在DCM患者的基因中有一部分的改变，因此，可通过基因抑制治疗DCM，该方法是近年研究的热点问题。但是DCM的基因治疗还处在实验阶段，细胞水平及分子水平的治疗是否能够达到预期效果尚不明确。这种新的治疗手段面临的问题很多，如选择何种移植方式、心肌损伤后合适的移植时间、移植数量、最佳移植途径、安全问题等，是今后研究的方向。
　　3 结语
　　随着各种医学技术的发展，对DCM的认识不断深入，目前药物治疗及西医介入治疗在心血管疾病防治方面发挥重要作用，但若从现阶段日益增高的发病率及病死率评价，仍缺乏更有效的手段。而中医对治疗该病有较大的发展前景，特别是辨证论治基础上的灵活处方用药是中医药的优势所在，可明显缓解患者的临床症状，相信通过中西医结合治疗会对DCM的防治起到积极的作用。