浅析肠易激综合征中医证候与实验室指标的相关

　　肠易激综合征（irritable bowel syndrome，IBS）是一种以腹痛或腹部不适伴排便习惯改变和（或）大便性状异常的功能性肠病，与性别、年龄和病程等有一定的关系。本文研究了IBS的中医证候与实验室指标的关系，报告如下。
　　资料
　　1. 病例来源 病例来自2011年11月至2013年6月广州中医药大学第一附属医院、广东省中医院、山西中医学院第二附属医院、山西省中西医结合医院、山西中医学院第一附属医院的IBS患者，共457例，其中男185例，女272例，年龄18-78岁，平均年龄（36.8214.41）岁，病程（3.374.42）年。
　　2. 诊断标准
　　2.1 西医诊断标准 参照《肠易激综合征罗马Ⅲ诊断标准》。
　　2.2 中医诊断标准 参照《中医消化病诊疗指南》，分为肝郁脾虚证、脾胃虚弱证、肝郁气滞证、脾肾阳虚证、脾胃湿热证、肠燥津伤证等证型。寒湿困脾证参照《实用中医消化病学》。
　　2.3 纳入标准 ①符合肠易激综合征罗马Ⅲ诊断标准；②近3个月内电子结肠镜、电子胃镜、消化道钡餐未见器质性病变；③签署知情同意书者。
　　2.4 排除标准 ①不符合纳入标准者；②妊娠或哺乳期妇女；③因器质性疾病出现腹痛、腹泻或便秘者；④有腹部手术者；⑤伴有严重心、肝、肾功能不全的抑郁症患者；⑥不同意参加调查者。
　　方法
　　1. 制定IBS临床信息采集表 采用数据挖掘技术对近20年IBS的相关文献进行整理，然后参照《中医消化病诊疗指南》、《中药新药临床研究指导原则》、《实用中医消化病学》、《中医诊断学》、《中医内科学》，并结合临床流行病学的研究内容，制定IBS临床信息采集表；采集表经专家咨询和修改后进行信度检验，测得Cronbachs Alpha系数=0.910，提示信度高。
　　2. 开展调查 制定调查医师工作手册，规范工作制度和细节，并对调查医师统一培训。成立质量控制小组，对完成的采集表进行复核，将采集到的资料录入Excel 2007。
　　3. 观察指标 实验室指标：5-羟色胺（5-hydorxytryptamine，5-HT）、神经肽Y（neuropeptide Y，NP-Y）、血管紧张素Ⅱ受体（angiotensin typeⅡ receptor，AT-Ⅱ）、同型半胱氨酸（homocysteine，HCY）、肿瘤坏死因子（tumor necrosis factor-，TNF-）、金属硫蛋白（metallothionein，MT）等指标值，由北京华大蛋白质研发中心有限公司负责检测。
　　4. 患者证候的诊断和确定 由两位副主任医师以上职称者，根据上述诊断标准对523位IBS患者进行中医证候诊断；运用多元统计中的判别分析对患者进行中医证候的诊断，并获得每例病案的7类证型值。最后排除人工证候诊断与计算机证候诊断不一致的病例66例，选择人工证候诊断与计算机证候诊断一致的457例进行研究。
　　5. 统计学方法 建立数据库，运用SPSS 19.0统计，证型的诊断及证型值通过判别分析获得；各证型间指标的比较用Kruskal-Wallis秩和检验；症状、证型值和指标间用相关分析。以P 0.05为差异有统计学意义。
　　结果
　　1. 证型的总体分布情况 见表1。在本研究中，肝郁脾虚证所占比例最大，为41.13%，其次是脾胃虚弱证，占19.25%，最少的是脾胃湿热证，占5.47%。
　　2. 证型的分布和指标的关系。结果：AT-Ⅱ、MT、5-HT、NP-Y、TNF-、HCY等与肝郁脾虚证、脾胃虚弱证、肝郁气滞证、脾肾阳虚证、脾胃湿热证、肠燥津伤证、寒湿困脾证的分布有关。
　　3. 指标在证型间的两两比较 首先计算指标在各证型间的均值，具体见表3。之后进行指标在证型间的两两比较，具体见表4。经比较，P 0.05的是：AT-Ⅱ在15、35、57间；MT在23、27、36间；5-HT在23间；NP-Y在1-3间；TNF-在27间；HCY在12、13、14、23、24、27、67间。
　　4. 证型与指标的相关分析 见表5。呈正相关的是：脾胃虚弱证与AT-Ⅱ；脾胃湿热证与5-HT及HCY；寒湿困脾证与MT。呈负相关的是：肝郁脾虚证与HCY；脾胃湿热证与AT-Ⅱ及TNF-；肠燥津伤证与TNF-。肝郁气滞证、脾肾阳虚证没有与指标相关。
　　讨论
　　证候是中医研究IBS的关键点之一，证候的出现必有其内在的物质基础。文章研究了AT-Ⅱ、MT、5-HT、NP-Y、TNF-、HCY等与IBS中医证候间的数量差异和相关性，为IBS的辨证论治提供微观依据，并有助于揭示其生物学机制，从而利于IBS中医诊疗的规范化和个体化。
　　文章研究表明：IBS主要分为肝郁脾虚证、肝郁气滞证、脾胃虚弱证、脾肾阳虚证、脾胃湿热证、肠燥津伤证、寒湿困脾证，其中以肝郁脾虚证和脾胃虚弱证为主，病位以脾、肝为主，病性多虚实夹杂，受寒湿、湿热等因素影响。
　　HCY、5-HT与IBS脾胃湿热证呈正相关。HCY是蛋白质代谢过程中的降解产物，新陈代谢障碍时，会导致HCY浓度过高。另外，IBS的症状与脑-肠轴密切相关，肠道活动受中枢神经系统的调控，5-HT是脑肠肽的一种，可直接作用于肠道平滑肌，促进肠道的蠕动反射。中医认为新陈代谢与脾的运化功能密切相关，HCY异常可属浊邪范畴，IBS的病本在脾，脾失健运，浊邪不化，郁久化热故可见脾胃湿热证。同时，该证常见肠鸣、泻势急迫如注等肠道蠕动增强的表现，这与5-HT的致病有相通之处。
　　AT-Ⅱ与脾胃虚弱证呈正相关。胃肠道有丰富的血管，AT-Ⅱ可导致血管内皮的损伤和炎症的发生，进而引起腹痛和肠蠕动亢进。IBS脾胃虚弱证的患者多脾虚中气不足，《素问》云：中气不足，便溲为之变，故出现食少纳呆、腹胀、泄泻频繁、完谷不化、便秘等情况。加上IBS患者的病程大多较长，脾虚无力灌溉四旁，日久则脏腑功能失调，血脉不和，这与AT-Ⅱ的致病有相通之处。
　　IBS症状的发作与应激关系密切，应激状态下MT含量增加，给予中药治疗后MT含量降低，能提高锌等微量元素的浓度，激活体内各种应激酶的活性，增强机体适应能力。中医认为应激与肝密切相关，据此，MT应与肝郁脾虚证或肝郁气滞证相关，但实际统计结果表明MT与IBS寒湿困脾证呈正相关。对于理论和实际的差异，笔者有以下分析：①目前没有数据表明MT可特异性的反映肝郁脾虚证或肝郁气滞证。②应激所致证候不具有特异性，如特异的导致肝郁脾虚证或肝郁气滞证，也可导致寒湿困脾证。③MT可提示IBS寒湿困脾证的认识：MT含量过高的患者，由于缺乏微量元素，可表现为食欲不振、消化不良、面黄肌瘦、舌淡苔白腻，脉细弱或濡细等，这些症状、体征与寒湿困脾证相似。人体微量元素属中医精微物质的范畴，脾虚则水谷精微运化、转输失司，清阳困举，水精不行，停聚成湿，湿盛则濡泄，故可见IBS寒湿困脾证。
　　综上，文章得到3点启示：①IBS的指标和证候相关，但不一定就是因果关系，即某证候的出现不一定是因为某指标的升高或降低。②同一证候可有不同的指标，同一指标也可和不同的证候相关，文章研究的指标均不是IBS证候的特异性指标，但可辅助IBS的辨证。③生物学指标可辅助IBS中医证候的诊断，但必须四诊合参才更精确。寻找证候金指标的研究思路，在实践中较难实现，但探究证候与指标的关系有重要意义，借此可深刻的认识IBS证候的物质性，丰富中医对生化指标的认识，并有助于揭示IBS证候的生物学机制。